ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

фармакодинамика. Розувастатин является селективным и конкурентным ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы — фермента, превращающего ГМГ-КоА в мевалонат, предшественник ХС. Первичным местом действия розувастатина является печень, где осуществляется регулирование уровня ХС.
Розувастатин увеличивает количество печеночных рецепторов ЛПНП на поверхности клеток, а также захват и катаболизм ЛПНП, что, в свою очередь, приводит к угнетению синтеза ЛПОНП, уменьшая общее количество ЛПНП и ЛПОНП. Розувастатин уменьшает избыточное количество ХС ЛПНП, общего ХС и ТГ и увеличивает количество ХС ЛПВП. Он также уменьшает количество аполипопротеина В (АпоВ), ХС неЛПВП, ХС ЛПОНП, ТГ ЛПОНП и повышает уровень аполипопротеина А-1 (АпоА-1). Розувастатин также снижает соотношение ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, общий ХС/ХС ЛПВП и ХС неЛПНП/ХС ЛПВП и соотношение АпоВ/АпоА-1.
Терапевтический эффект достигается в течение 1 нед после начала терапии, а через 2 нед лечения — 90% от максимально возможного. Максимальный эффект достигается на 4-й неделе и поддерживается при дальнейшем приеме.


Фармакокинетика
.

Всасывание. После перорального приема Cmax розувастатина в плазме крови достигается через 5 ч. Абсолютная биодоступность составляет ≈20%.
Распределение. Розувастатин накапливается в печени, которая является местом первичного синтеза ХС и клиренса ХС ЛПНП. Объем распределения розувастатина составляет около 134 л. Около 90% розувастатина связывается с белками плазмы крови, преимущественно с альбумином.
Метаболизм. Розувастатин подвергается незначительному метаболизму (примерно 10%). Исследования метаболизма in vitro с использованием гепатоцитов человека свидетельствуют, что розувастатин является слабым субстратом для метаболизма на основе ферментов цитохрома Р450. Основным задействованным изоферментом является CYP 2C9, несколько меньшую роль играют 2C19, 3A4 и 2D6. Основными определенными метаболитами являются N-десметиловый и лактоновый метаболиты. N-десметил-метаболит примерно на 50% менее активен, чем розувастатин, лактоновый метаболит считается клинически неактивным. На розувастатин приходится более 90% активности циркулирующего ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы.
Выведение. Примерно 90% дозы розувастатина выводится в неизмененном виде с калом (вместе абсорбировавшееся и неабсорбировавшееся действующее вещество), остальное количество — с мочой. Примерно 5% выводится с мочой в неизмененном виде. T½ из плазмы крови составляет примерно 19 ч и не увеличивается при повышении дозы. Среднее геометрическое значение клиренса препарата из плазмы крови составляет приблизительно 50 л/ч (коэффициент вариации — 21,7%). Как и другие ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, печеночный захват розувастатина происходит с участием мембранного транспортера OATP-C, играющего важную роль в печеночной элминации розувастатина.
Линейность. Системная экспозиция розувастатина увеличивается пропорционально дозе. При многократном ежедневном применении параметры фармакокинетики не изменяются.
Особые группы пациентов. Возраст и пол. Не отмечалось клинически значимого влияния возраста или пола на фармакокинетику розувастатина у взрослых.
Фармакокинетика
розувастатина у детей и подростков с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией была подобна таковой у взрослых добровольцев (см. раздел «Дети»).
Раса. При исследовании фармакокинетики выявлено, что у пациентов монголоидной расы (японцев, китайцев, филиппинцев, вьетнамцев и корейцев) медианные значения AUC и Cmax примерно вдвое выше, чем у европейцев; у индейцев медианные значения AUC и Cmax повышены примерно в 1,3 раза. Анализ популяционной фармакокинетики не выявил клинически значимых различий между пациентами европеоидной и негроидной рас.
Нарушение функции почек. В исследовании пациентов с различной степенью нарушения функции почек изменений плазменных концентраций розувастатина или N-десметил-метаболита у лиц со слабой или умеренной недостаточностью не отмечено. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) плазменные концентрации розувастатина были в 3 раза выше, а уровни N-десметил-метаболита — в 9 раз выше, чем у здоровых добровольцев. Равновесные плазменные концентрации розувастатина у пациентов, находящихся на гемодиализе, были примерно на 50% выше, чем у здоровых добровольцев.
Нарушение функции печени. В исследовании пациентов с разной степенью нарушения функции печени признаков повышенной экспозиции розувастатина не выявлено у пациентов, состояние которых оценивалось в ≤7 баллов по шкале Чайлда — Пью. Однако у двух пациентов, набравших 8 и 9 по шкале Чайлда — Пью, системная экспозиция была как минимум вдвое выше, чем у пациентов с меньшими баллами. Опыт применения розувастатина у пациентов, состояние которых оценивается более чем в 9 баллов по шкале Чайлда — Пью, отсутствует.
Генетический полиморфизм. Распределение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, в том числе розувастатина, происходит с участием транспортных белков ОАТР1В1 и BCRP. У пациентов с генетическим полиморфизмом SLCO1B1 (OATP1B1) и/или ABCG2 (BCRP) существует риск повышенной экспозиции розувастатина. При отдельных формах полиморфизма SLCO1B1 с.521СС и ABCG2 с.421АА экспозиция розувастатина (AUC) повышенная по сравнению с генотипами SLCO1B1 с.521ТТ или ABCG2 с.421СС. Специальное генотипирование в клинической практике не предусмотрено, но пациентам с таким полиморфизмом рекомендуется применять низкую дозу препарата.
Дети. У двух фармакокинетических исследованиях розувастатина у детей с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией в возрасте 10–17 лет и 6–17 лет (всего 214 пациентов) показано, что экспозиция препарата у детей подобна экспозиции у взрослых пациентов или ниже. Экспозиция розувастатина по дозе и времени была прогнозируемая в течение двухлетнего периода.

ПОКАЗАНИЯ

лечение гиперхолестеринемии. Взрослым, подросткам и детям в возрасте старше 10 лет с первичной гиперхолестеринемией (тип IIа, за исключением семейной гетерозиготной гиперхолестеринемии) или смешанной дислипидемией (тип IIb) в качестве дополнения к диетотерапии, когда диета или другие немедикаментозные методы лечения (например физические упражнения, уменьшение массы тела) оказываются недостаточными.
При гомозиготной семейной гиперхолестеринемии как дополнение к диете и другим мерам по снижению содержания липидов (например афереза ЛПНП) или в случаях, когда проведение такой терапии нецелесообразно.
Профилактика сердечно-сосудистых нарушений. Предотвращение значительных сердечно-сосудистых нарушений у пациентов, которым, по оценкам, грозит высокий риск первого случая сердечно-сосудистого нарушения (см.
Фармакодинамика
), в дополнение к коррекции других факторов риска.

ПРИМЕНЕНИЕ

до начала терапии пациента следует перевести на стандартную диету со сниженным содержанием ХС, которую ему следует соблюдать в дальнейшем при терапии. Дозы подбирают индивидуально с учетом цели терапии и ответа на нее, следуя текущим согласованным рекомендациям.
Розувастатин можно принимать в любое время в течение дня, независимо от приема пищи. Таблетку не следует разжевывать или дробить. Таблетку глотают целиком, запивая водой.
Лечение гиперхолестеринемии. Рекомендуемая начальная доза — 5/10 мг внутрь 1 раз в сутки для пациентов, не получавших препараты группы статинов раньше, или пациентов, применявших ранее другие препараты — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. При выборе начальной дозы следует учитывать индивидуальные показатели уровень ХС и риск со стороны сердечно-сосудистой системы, а также риск побочных явлений. Коррекция дозы с ее повышением при необходимости осуществляется через 4 нед. Из-за повышения частоты случаев побочных реакций при приеме препарата в дозе 40 мг по сравнению с более низкими дозами повышение дозы до 40 мг рекомендуется исключительно при лечении пациентов с гиперхолестеринемией тяжелой степени, при высоком риске развития явлений со стороны сердечно-сосудистой системы, когда прием препарата в дозе 20 мг не обеспечивает желаемого результата, при условии регулярного проведения врачебного контроля.
Профилактика нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. В ходе исследования влияния препарата на снижение риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы препарат применяли в дозе 20 мг/сут.
Лица пожилого возраста. При применении препарата в возрасте ≥70 лет рекомендуемая начальная доза должна составлять 5 мг. Последующей коррекции дозы, обусловленной возрастом пациента, не требуется.
Почечная недостаточность. Коррекции дозы при почечной недостаточности легкой и умеренной степени не требуется.
При применении препарата у пациентов с почечной недостаточностью средней степени (клиренс креатинина <60 мл/мин) рекомендуемая начальная доза — 5 мг. Применение розувастатина у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью противопоказано в любых дозах.
Печеночная недостаточность. Повышения показателей системного влияния розувастатина при приеме пациентами с печеночной недостаточностью с ≤7 баллами по шкале Чайлда — Пью не отмечено. При приеме пациентами с печеночной недостаточностью с 8 и 9 баллами по шкале Чайлда — Пью выявлено повышение показателей системного влияния розувастатина. При лечении пациентов такой категории следует также регулярно проверять функцию почек. Опыта применения препарата у пациентов с печеночной недостаточностью >9 баллов по шкале Чайлда — Пью нет. Применение розувастатина у пациентов с обострением заболеваний печени противопоказано.
Раса. Отмечено повышение показателей системного воздействия при применении препарата у пациентов монголоидной расы. Рекомендуемая начальная доза для пациентов монголоидной расы составляет 5 мг.
Генетический полиморфизм. Определенные типы генетического полиморфизма могут приводить к повышению экспозиции розувастатина (см.
Фармакокинетика
). Пациентам с известным наличием таких типов полиморфизма рекомендуется применять низкую дозу розувастатина.
Режим дозирования для пациентов, склонных к миопатии. Рекомендуемая начальная доза — 5 мг.
Одновременное применение. Розувастатин является субстратом для различных транспортных белков (например OATP1B1 и BCRP). Риск миопатии (включая рабдомиолиз) повышается при одновременном приеме препарата с определенными лекарственными средствами, способными повышать концентрации розувастатина в плазме крови через взаимодействие с этими транспортными белками (например циклоспорин и некоторые ингибиторы протеазы, включая комбинации ритонавира с атазанавиром, лопинавиром и/или типранавиром). При возможности необходимо рассмотреть альтернативное лечение и, если необходимо, временно прекратить лечение розувастатином. В ситуациях, когда одновременного введения этих лекарственных средств вместе с розувастатином избежать невозможно, надо взвешивать все преимущества и риски сопутствующего лечения и тщательно подбирать дозу препарата.
Дети. В педиатрической практике препарат назначает исключительно врач. Применять у детей и подростков в возрасте 10–17 лет (мальчики — по достижении пубертатного развития стадии I или выше по Таннеру, девушки — не ранее чем через 1 год после менархе).
Начальная суточная доза для детей и подростков с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией составляет 5 мг/сут. Обычный диапазон доз — 5–20 мг перорально 1 раз в сутки. Повышение дозы осуществляется с учетом индивидуальной реакции и переносимости, согласно рекомендациям к применению в педиатрической практике. Перед началом терапии розувастатином ребенку следует назначить стандартную диету с низким содержанием ХС, которую следует соблюдать и в период проведения лечения. Безопасность и эффективность применения препарата в дозе 20 мг в терапии этой популяции не исследовали.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

повышенная чувствительность к розувастатину или любому из компонентов препарата. Заболевания печени в стадии обострения, в том числе при постоянном повышении концентрации плазменных трансаминаз невыясненной этиологии, а также повышение концентрации плазменных трансаминаз более чем в 3 раза выше верхней границы нормы (ВГН). Нарушение функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина <30 мл/мин). Миопатия. Одновременное применение циклоспорина. Противопоказано в период беременности и кормления грудью, а также женщинам репродуктивного возраста, не применяющим соответствующие средства контрацепции.
Доза 40 мг противопоказана пациентам, склонным к миопатии/рабдомиолизу. К факторам предрасположенности относятся нарушение функции почек средней степени (клиренс креатинина <60 мл/мин); гипотиреоз; наличие в индивидуальном или семейном анамнезе наследственных заболеваний мышц; наличие в анамнезе случаев мышечной токсичности при применении других препаратов — ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы или фибратов; хронический алкоголизм; состояния, при которых возможно повышение концентрации препарата в плазме крови; монголоидная раса; одновременное применение фибратов.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

нежелательные явления, отмечаемые при применении розувастатина, обычно легкие и временные. Нежелательные реакции классифицированы по частоте и системно-органным классам.
По частоте нежелательные реакции распределены следующим образом часто (≥1/100 и <1/10), нечасто (≥1/1000 и <1/100), редко (≥1/10 000 и <1/1000), очень редко (<1/10 000), неизвестно (невозможно оценить по имеющимся данным).
Со стороны крови редко — тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы редко — реакции повышенной чувствительности, в том числе ангионевротический отек.
Со стороны эндокринной системы часто — сахарный диабет1.
Со стороны нервной системы часто — головная боль, головокружение; очень редко — полинейропатия, потеря памяти; частота неизвестна — периферическая нейропатия, нарушения сна, в том числе бессонница и ночные кошмары.
Психические расстройства частота неизвестна — депрессия.
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения частота неизвестна — кашель, одышка.
Со стороны пищеварительной системы часто — запор, тошнота, боль в животе; редко — панкреатит; частота неизвестна — диарея.
Со стороны гепатобилиарной системы редко — повышение активности печеночных трансаминаз; очень редко — желтуха, гепатит.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки нечасто — зуд, сыпь, крапивница; частота неизвестна — синдром Стивенса — Джонсона.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительных тканей часто — миалгия; редко — миопатия (включая миозит), рабдомиолиз; очень редко — артралгия; частота неизвестна — иммуноопосредованная некротическая миопатия, заболевания сухожилий, иногда осложненные их разрывом.
Со стороны почек и мочевыделительной системы очень редко — гематурия.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез редко — гинекомастия.
Общие нарушения часто — астения; частота неизвестна — отеки.
Как и при применении других ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, частота побочных реакций зависит от дозы препарата.
1Частота зависит от наличия факторов риска (уровень глюкозы крови натощак ≥5,6 ммоль/л, индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2, повышение уровня ТГ, АГ в анамнезе).
Влияние на почки при приеме розувастатина отмечалась протеинурия канальцевого происхождения, определенная по результатам анализа. Повышение содержания белка в моче от полного отсутствия или незначительного количества до ++ и больше на различных этапах терапии зафиксировано у <1% пациентов при получении препарата в дозе 10 и 20 мг и примерно у 3% пациентов при применении препарата в дозе 40 мг. Незначительное повышение содержания от полного отсутствия или незначительного количества до + отмечалось при получении препарата в дозе 20 мг. В большинстве случаев проявления протеинурии снижались или исчезали самостоятельно на фоне продолжения терапии. По данным исследований и постмаркетинговых наблюдений, в настоящее время не выявлено причинно-следственной связи между протеинурией и острым или прогрессирующим заболеванием почек.
На фоне применения препарата отмечены случаи гематурии; по данным исследований частота ее низкая.
Влияние на скелетные мышцы поражения скелетных мышц, такие как миалгия, миопатия (в том числе миозит), и изредка рабдомиолиз с ОПН или без нее отмечены при применении любых доз розувастатина, особенно >20 мг.
У пациентов, получавших розувастатин, наблюдалось зависящее от дозы повышение уровня КФК. В большинстве случаев явление было слабым, асимптомным и временным. При повышении уровня КФК >5 ВГН дальнейшую терапию следует отменить.
Влияние на печень как и при приеме других ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, повышение активности трансаминаз, зависящее от дозы, отмечалось у небольшого количества пациентов, получавших розувастатин. В большинстве случаев явление было слабым, асимптомным и временным. При применении розувастатина также отмечалось повышение уровня HbA1c.
При применении некоторых из статинов возникали такие побочные явления расстройство половых функций, интерстициальное заболевание легких, особенно при проведении длительной терапии.
Частота случаев рабдомиолиза, серьезных нарушений со стороны почек и печени (выраженных преимущественно повышением активности печеночных трансаминаз) возрастает при применении препарата в дозе 40 мг.
В процессе пострегистрационного применения препарата идентифицировано такую нежелательную реакцию, как летальная и нелетальная печеночная недостаточность. Поскольку об этой реакции сообщалось спонтанно из популяции неопределенного количества, невозможно достоверно оценить ее частоту или установить наличие причинно-следственной связи с применением препарата.
Изредка в пострегистрационный период сообщалось о нарушениях когнитивных функций (например ухудшение памяти, забывчивость, амнезия, спутанность сознания), ассоциирующихся с применением статинов. О таких когнитивных проблемах сообщалось в связи со всеми статинами. Явления, о которых говорится в сообщениях, обычно носят легкий характер и проходят после отмены статинов, а также характеризуются разным временем до появления (от 1 дня до нескольких лет) и исчезновения симптомов (медиана — 3 нед).
Дети. Повышение уровня КФК >10 ВГН и симптомы со стороны мышц после физической нагрузки или повышенной физической активности отмечались чаще в 52-недельном клиническом исследовании с участием детей и подростков по сравнению со взрослыми (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Однако профиль безопасности розувастатина у детей и подростков был подобным таковому у взрослых.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

влияние сопутствующих препаратов на розувастатин. Ингибиторы транспортных белков. Розувастатин является субстратом для определенных транспортных белков, включая OATP1B1, что обеспечивает печеночный транспорт, и эффлюксного переносчика BCRP. Одновременное введение розувастатина с лекарственными средствами — ингибиторами этих транспортных белков может вызвать повышение концентрации розувастатина в плазме крови и увеличение риска миопатии (см. таблицу).
Циклоспорин. При одновременном применении розувастатина и циклоспорина значение AUC розувастатина было в среднем в 7 раз выше значения у здоровых добровольцев. Концентрация циклоспорина в плазме крови при этом не изменялась. Розувастатин противопоказан пациентам, которые одновременно получают циклоспорин. Одновременное применение не влияло на концентрацию циклоспорина в плазме крови.
Ингибиторы протеазы. Хотя точный механизм взаимодействия неизвестен, при одновременном приеме ингибиторов протеазы возможно значительное повышение показателей влияния розувастатина. Известно, что при одновременном применении розувастатина у здоровых добровольцев в дозе 10 мг и комбинированного препарата, содержащего два ингибитора протеазы (300 мг атазанавира/100 мг ритонавира), наблюдалось увеличение показателя AUC0–24 розувастатина в состоянии динамического равновесия в 3 раза, а показателя Cmax — в 7 раз. Таким образом, одновременное применение розувастатина в терапии ВИЧ-пациентов, получающих ингибиторы протеазы, не рекомендуется. Одновременное применение розувастатина и некоторых комбинаций ингибиторов протеазы возможно после тщательной коррекции дозы препарата, исходя из ожидаемого увеличения экспозиции розувастатина.
Гемфиброзил и другие липидоснижающие средства. Одновременное применение розувастатина и гемфиброзила прив