Торговое название препарата
Ротаритмил


Действующее вещество
(МНН) амиодарон


Лекарственная форма
таблетки.


Состав


Одна таблетка содержит
активное вещество амиодарона гидрохлорид 200 мг.
вспомогательные вещества крахмал кукурузный, лактозы моногидрат, повидон (К90), магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, крахмал прежелатинизированный.


Описание
белого цвета таблетки круглой формы с разделительной риской.


Фармакотерапевтическая группа
Антиаритмические препараты.


Фармакологические свойства


Ротаритмил является основным представителем III класса антиаритмических препаратов (класс ингибиторов реполяриэации), оказывает антиангинальный, коронарорасширяющий, альфа- и бета-адреноблокирующий эффект.
Механизм действия амиодарона обусловлен блокадой ионных каналов клеточных мембран кардиомиоцитов (главным образом калиевых, в очень небольшой степени - кальциевых и натриевых), уменьшением автоматизма синусового узла, а также неконкурентным подавлением α- и β-адренергаческой активности.
Антиаритмическое действие амиодарона связано с его способностью существенно удлинять потенциал действия (3 фазу) и таким образом увеличивать продолжительность рефрактерных периодов и уменьшать возбудимость миокарда предсердий и желудочков, увеличивать продолжительность рефрактерных периодов в дополнительных пучках предсердно-желудочкового проведения, атриовентрикулярного узла, что приводит к снижению автоматизма синусового узла, замедлению проведения импульса по всем участкам проводящей системы сердца (замедляет синоатриальную, предсердную и атриовентрикулярную проводимость), снижению возбудимости. При этом отсутствуют изменения проводимости желудочков.
Антиангинальное действие препарата обусловлено уменьшением потребности миокарда в кислороде (за счет урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и умеренного снижения периферического сопротивления) и увеличением коронарного кровотока за счет прямого влияния на гладкую мускулатуру коронарных артерий. Поддерживает сердечный выброс, снижая давление в аорте и периферическое сосудистое сопротивление.
Препарат несколько понижает периферическое сосудистое сопротивление и системное артериальное давление; не оказывает существенного влияния на сократимость миокарда. Отсутствие отрицательного инотропного эффекта позволяет применять Ротаритмил при сердечной недостаточности.
По своей структуре амиодарон подобен тиреоидным гормонам, поэтому препарат оказывает влияние на обмен тиреоидных гормонов ингибирование превращения Т3 в Т, (блокада тироксин-5-дейодиназы) и блокирование захвата этих гормонов кардиоцитами и гепатоцитами, приводящее к ослаблению стимулирующею влияния тиреоидных гормонов на миокард.

Фармакокинетика

Фармакокинетика препарата отличается значительными индивидуальными колебаниями. После приема внутрь амиодарон всасывается медленно. После одноразового приема максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3-7 часов. Однако терапевтическое действие обычно развивается через неделю после начала приема препарата (от нескольких дней до двух недель). Амиодарон обладает длительным периодом полувыведения с большой индивидуальной вариабельностью (поэтому при подборе дозы, например, ее увеличении или уменьшении, следует помнить, что необходим по крайней мере 1 месяц для стабилизации новой плазменной концентрации амиодарона).
С учетом особенностей фармакокинетики для получения терапевтического эффекта требуется применение начальной насыщающей дозы в целях достижения накопления препарата в тканях. Наличие кумулятивного эффекта обеспечивает продолжительность действия в течение 10-45 дней после прекращения лечения.
Каждая доза амиодарона (200 мг) содержит 75 мг йода. При продолжительном приеме амиодарона концентрации йода могут достигать 60-80% от концентраций амиодарона.


Показания к применению


Лечение и предупреждение нарушений ритма сердца, в том числе аритмии, устойчивых к другим антиаритмическим средствам
• желудочковые аритмии, включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков (лечение должно быть начато в стационаре при тщательном кардиомониторном контроле);
• наджелудочковые пароксизмальные тахикардии документированные приступы рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у бальных с органическими заболеваниями сердца; документированные приступы рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больных без органических заболеваний сердца, когда антиаритмические препараты других классов не эффективны или имеются противопоказания к их применению; документированные приступы рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта;
• мерцательная аритмия и трепетание предсердий.
Период реабилитации после инфаркта миокарда, если в анамнезе есть указания на ранее отмечавшиеся аритмические эпизоды. Амиодарон может использоваться при лечении нарушений ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца и /или нарушениями функции левою желудочка.


Способ применения и дозы


Препарат следует принимать только по назначению врача!
Ротаритмил принимается внутрь до приема пищи и запивается достаточным количеством воды.
Нагрузочная («насыщающая») доза могут быть использованы различные схемы насыщения.
В стационаре начальная доза, разделенная на несколько приемов, составляет от 600-800 мг в сутки (до максимальной 1200 мг) до достижения суммарной дозы 10 г (обычно в течение 5-8 дней).
Амбулаторно начальная доза, разделенная на несколько приемов, составляет от 600 до 800 мг в сутки до достижения суммарной дозы 10 г (обычно в течение 10-14 дней).
Поддерживающая доза может варьировать у разных больных от 100 до 400 мг/сутки. Следует применять минимальную эффективную дозу в соответствии с индивидуальным терапевтическим результатом из расчета 3 мг/кг массы тела в сутки.
Так как амиодарон имеет очень большой период полувыведения, его можно принимать через день или делать перерывы в его приеме 2 дня в неделю.
Средняя терапевтическая разовая доза 200 мг. Средняя терапевтическая суточная доза 400 мг.
Максимальная разовая доза 400 мг. Максимальная суточная доза 1200 мг.


Побочные действия


Использованные ниже параметры частоты побочных эффектов определены следующим образом очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, но < 1/10), нечасто (≥ 1 /1000, но < 1/100), очень редко (< 1/10000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить частоту не представляется возможным).
Со стороны крови и лимфатической системы очень редко - гемолитическая анемия, апластическая анемия, тромбоцитопения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы часто - брадикардия, в основном умеренно выраженная и дозозависимая; нечасто - начало или обострение аритмии, иногда с остановкой сердца, нарушение проводимости (синоартриальная блокада, AV-блокада различной степени); очень редко - выраженная брадикардия или синусовая приостановка у пациентов с дисфункцией синусового узла и/или у пожилых пациентов; частота неизвестна - желудочковая тахикардия типа «пируэт».
Эндокринные нарушения часто - гипотиреоз, гипертиреоз, иногда со смертельным исходом; очень редко - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH).
Со стороны органов зрения очень часто - микроотложения в эпителии роговицы, обычно в области под зрачком, которые состоят из сложных жировых наслоений, исчезают после отмены препарата и не требует прекращения лечения. Иногда они могут вызывать нарушения зрения в виде появления цветного ореола или нечеткости контуров при ярком освещении. Очень редко - оптическая нейропатия/неврит, который может прогрессировать до слепоты.
Со стороны желудочно-кишечного тракта очень часто - доброкачественные желудочно-кишечные нарушения (рвота, тошнота, дисгевзия), обычно происходящие с нагрузочной дозой и с решения об уменьшении дозы.
Общие нарушения частота неизвестна - гранулома, включая гранулому костного мозга.
Гепатобилиарные нарушения очень часто - изолированное значение трансаминаз в сыворотке, которое обычно умеренное, происходящее в начале терапии. Можно вернуться к нормальному значению, уменьшая дозу или даже спонтанно. Часто - острое нарушение печени с высоким значением трансаминаз в сыворотке и/или желтуха, включая отказ печени, который иногда приводит к смертельному исходу; очень редко - хронические заболевания печени (псевдоалкогольный гепатит, цирроз), иногда заканчивающиеся летальным исходом.
Со стороны иммунной системы ангиоэдема (было несколько сообщений ангиоэдемы, хотя частота случаев неизвестна).
Исследования очень редко - увеличение креатинина в крови.
Со стороны нервной системы часто - экстрапирамидальный тремор, для которого регрессия обычно происходит после уменьшения дозы или выведения, ночные кошмары, нарушения сна; нечасто - периферическая сенсорная нейропатия и/или миопатия, обычно обратимая после выведения вещества; очень редко - мозжечковая атаксия, для которой регрессия обычно происходит после уменьшения дозы или выведения, доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозжечка), головная боль, вертиго.
Со стороны репродуктивной системы очень редко - эпидидимит-орхит, импотенция.
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения часто - легочная токсичность (гиперчувствительный пневмонит, известны случаи развития интерстициального или альвеолярного пневмонита и облитерирующего бронхита с пневмонией, иногда заканчивающихся летальным исходом; очень редко - бронхоспазм у пациентов с нарушением дыхания тяжелой степени и особенно у пациентов с астмой, хирургия (возможно взаимодействие с высокой концентрацией кислорода), легочные кро¬вотечения (несколько случаев легочных кровотечений, хотя частота неизвестна).
Со стороны кожи и подкожных тканей очень часто - фоточувствительность; часто - пигментации открытых участков кожи голубого или серого цвета в частности лица, в случае продолжительною лечения с высокими суточными дозами; такая пигментация медленно исчезает после прекращения лечения; очень редко - эритема в течение курса радиотерапии, сыпь на коже, обычно неспецифическая, эксфолиативный дерматит, алопеция; частота неизвестна - уртикария.
Сосудистые нарушения очень редко - васкулит.


Противопоказания


• повышенная чувствительность к компонентам препарата и йоду;
• синдром слабости синусного узла (СССУ) (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада при отсутствии кардиостимулятора);
• атриовентрикулярная блокада II-III степени и блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии кардиостимулятора);
• врожденное или приобретенное удлинение интервала QT;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• выраженная артериальная гипотензия, коллапс, шок;
• одновременный прием с препаратами, способными удлинять интервал QT и вызывать развитие пароксизмальных тахикардий, включая полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт» (torsade de pointes);
• одновременный прием ингибиторов МАО;
• интерстициальная болезнь легких;
• дисфункция щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз);
• гипокалиемия, гипомагниемия;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
• II-III триместр беременности.


Лекарственные взаимодействия


Противопоказанные комбинации с препаратами, способными вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт» (torsade de pointes) (при их сочетании с амиодароном увеличивается риск развития потенциально летальной желудочковой тахикардии типа «пируэт»)
Антиаритмические средства 1А класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, прокаинамид), III класса (дофетилид, ибутилид, бретилия тоэилат), соталол;
Другие (не антиаритмические) препараты, такие как бепридил, винкамин; некоторые нейролептики фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин), бензамиды (амисульприд, сультоприд, сульприд, тиаприд, вералиприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), сертиндол, пимозид; трициклические антидепрессанты; цизаприд; макролидные антибиотики (эритромицин при внутривенном введении, спирамицин); азолы; противомалярийные средства (хинин, хлорохин, мефлохин, галофантрин, лумефантрин); пентемидин при парентеральном введении; дифеманила метилсульфат; мизоластин; астемизол; терфенадин; фторхинолоны (в частности моксифлоксацин).
Не рекомендуемые комбинации
С бета-адреноблокаторами, с блокаторами «медленных» кальциевых каналов, замедляющими ЧСС (верапамил, дилтиазем), так как имеется риск развития нарушений автоматизма (выраженной брадикардии) и проводимости.
Со слабительными, стимулирующими перистальтику кишечника, которые могут вызывать пипокалиемию, что увеличивает риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт». При сочетании с амиодароном следует использовать слабительные других групп.
Комбинации, требующие осторожности при применении
С препаратами, способными вызывать гипокалиемию диуретики, вызывающие гипокалиемию (в монотерапии или комбинации), амфотерицин В (в/в), системные глюкокортикостероиды, тетракозактид. Увеличение риска развития желудочковых нарушений ритма, в особенности желудочковой тахикардии типа «пируэт» (гипокалиемия является предрасполагающим фактором). Необходим контроль за уровнем электролитов в крови, при необходимости коррекция гипокалиемии и постоянное клиническое и электрокардиографическое наблюдение за пациентом. В случае развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» не следует применять антиаритмические средства (должна быть начата желудочковая кардиостимуляция, возможно внутривенное введение солей магния).
С прокаинамидом амиодарон может повышать плазменную концентрацию прокаинамида и его метаболита N-ацетилпрокаинамида, что может увеличивать риск развития побочных эффектов прокаинамида.
С антикоагулянтами непрямого действия при комбинации варфарина с амиодароном возможно усиление эффектов непрямого антикоагулянта, что увеличивает риск развития кровотечений. Следует чаще контролировать протромбиновое время (МНО) и проводить коррекцию доз антикоагулянта как во время лечения амиодароном, так и после его отмены.
С сердечными гликозидами (препаратами наперстянки) возможность возникновения нарушений автоматизма (выраженная брадикардия) и предсердно-желудочковой проводимости. Кроме того, при комбинации дигоксина с амиодароном возможно увеличение концентрации дигоксина в плазме крови (из-за снижения его клиренса). Поэтому при сочетании дигоксина с амиодароном необходимо определять концентрацию дигоксина в крови и контролировать возможные клинические и электрокардиографические проявления дигиталисной интоксикации. Может потребоваться снижение доз дигоксина.
С эсмололом нарушения сократимости, автоматизма и проводимости (подавление компенсаторных реакций симпатической нервной системы). Требуется проведение клинического и ЭКГ-контроля.
С фенитоином, соответственно и с фосфенитоином при сочетании фенитоина с амиодароном возможно развитие передозировки фенитоина, что может приводить к появлению неврологических симптомов. Необходим клинический мониторинг и, при первых же признаках передозировки, снижение дозы фенитоина, желательно определение концентрации фенитоина в плазме крови.
С флекаинидом амиодарон повышает плазменную концентрацию флекаинида, в связи с чем требуется коррекция доз флекаинида.
С препаратами, метабопизирующимися с помощью цитохрома Р450 ЗА4 возможно повышение плазменных концентраций данных препаратов, что может привести к увеличению их токсичности и/или усилению фармакодинамических эффектов и может потребовать снижения их доз
Циклоспорин - возможно увеличение нефротоксического действия циклоспорина. Необходимо определение концентрации циклоспорина в крови, контроль функции почек и коррекция режима дозирования циклоспорина в период лечения амиодароном и после отмены препарата.
Фентанил - комбинация с амиодароном может увеличить фармакодинамические эффекты фентанила и увеличивать риск развития его токсических эффектов.
Другие препараты, метабопизирующиеся с помощью СУР ЗА4 лидокаин - риск развития синусовой брадикардии и неврологических симптомов), такролимус (риск нефротоксичносги), силденафил (риск увеличения его побочных эффектов), мидазолам (риск развития психомоторных эффектов), триазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, симвастатин и другие статины, метаболизирующиеся с помощью CYP ЗА4 (увеличение риска мышечной токсичности, рабдомиолиза, в связи с чем доза симвастатина не должна превышать 20 мг в сутки, при ее неэффективности следует перейти на прием другого статина, не метаболизирующегося с помощью CYP ЗА4).
С орлистатом риск снижения концентрации амиодарона и его активного метаболита в плазме крови. Необходим клинический и, при необходимости, ЭКГ-контроль.
С клонидином, гуанфацином, ингибиторами холинэстеразы (донепезилом, галантамином, ривастигмином, такрином, амбенония хлоридом, пиридостигмина бромидом, неостигмина бромидом), пилокарпином риск развития чрезмерной брадикардии (кумулятивные эффекты).
С циметидином, грейпфрутовым соком замедление метаболизма амиодарона и повышение его плазменных концентраций, возможно увеличение фармакодинамических и побочных эффектов амиодарона.
С препаратами для ингаляционного наркоза существует возможность развития следующих тяжелых осложнений у пациентов, принимающих амиодарон, при получении ими общего наркоза брадикардия (резистентной к введению атропина), артериальная гипотензия, нарушения проводимости, снижение сердечного выброса. Наблюдались очень редкие случаи тяжелых осложнений со стороны дыхательной системы.
С радиоактивным йодом амиодарон может нарушать поглощение радиоактивного йода, что может искажать результаты радиоизотопного исследования щитовидной железы.
С рифампицином при совместном применении с амиодароном он может снижать плазменные концентрации амиодарона и дезэтиламиодарона.
С препаратами зверобоя теоретически возможно снижение плазменной концентрации амиодарона и уменьшение его эффекта (клинические данные отсутствуют).
С ингибиторами ВИЧ-протеазы (в т.ч. индинавир) при одновременном применении с амиодароном могут повышать концентрацию амиодарона в крови.
С клопидогрелом возможно снижение эффективности кпопидогрела.
С декстрометорфаном амиодарон может теоретически повысить плазменную концентрацию декгрометорфана.


Особые указания


Так как побочные эффекты амиодарона являются дозозависимыми, следует проводить лечение пациентов минимальными эффективными дозами, чтобы минимизировать возможность их возникновения.
Больных следует предупредить о том, чтобы они во время лечения избегали воздействия прямых солнечных лучей или принимали защитные меры (например, применение солнцезащитного крема, ношение соответствующей одежды).
Мониторинг лечения
Перед началом приема амиодарона рекомендуется провести исследование ЭКГ и определение уровня калия в крови. Гипокалиемия должна быть скорректирована до начала применения амиодарона. Во время лечения необходимо регулярно контролировать ЭКГ (каждые 3 месяца) и уровень трансаминаз и другие показатели функции печени.
Кроме этого, в связи с тем, что амиодарон может вызывать гипотиреоз или гипертиреоз, особенно у пациентов с заболеваниями щитовидной железы в анамнезе, перед приемом амиодарона следует провести клиническое и лабораторное (ТТГ) обследование на предмет выявления нарушений функции и заболеваний щитовидной железы. Во время лечения амиодароном и в течение нескольких месяцев после его прекращения следует регулярно обследовать пациента на предмет выявления клинических или лабораторных признаков изменения функции щитовидной железы. При подозрении на нарушение функции щитовидной железы необходимо провести определение уровня ТТГ в сыворотке крови.
Вне зависимости от наличия или отсутствия во время лечения амиодароном легочной симптоматики рекомендуется каждые 6 месяцев проводить рентгенологическое исследование легких и легочные функциональные пробы.
У пациентов, длительно получающих лечение по поводу нарушений ритма, сообщалось о случаях увеличения частоты фибрилляции желудочков и/или увеличения порога срабатывания кардиостимулятора или имплантированного дефибриллятора, что может снижать их эффективность. Поэтому перед началом или во время л