ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА


БРИЛИНТА™


Торговое название
Брилинта™



Международное непатентованное название

Тикагрелор




Лекарственная форма


Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 90 мг



СОСТАВ
ОДНА ТАБЛЕТКА СОДЕРЖИТ
активное вещество - тикагрелор 90 мг,

вспомогательные вещества маннитол, кальция гидрофосфат, натрия крахмалгликолят, гидроксипропилцеллюлоза, магния стеарат,

состав оболочки гипромеллоза 2910, титана диоксид (E171), тальк, макрогол 400, железа оксид жёлтый (E172).




Описание


Круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые плёночной оболочкой жёлтого цвета, с гравировкой« » на одной стороне и гладкие на другой.




Фармакотерапевтическая группа


Антикоагулянты. Ингибиторы агрегации тромбоцитов.


Код АТС
B01AC24




Фармакологические свойства



Фармакокинетика


Абсорбция

Тикагрелор быстро абсорбируется со средней tmax примерно 1,5 часа. Формирование основного циркулирующего в крови метаболита AR‑C124910XX (также активного) из тикагрелора происходит быстро со средней tmax примерно 2,5 часа. Cmax и AUC тикагрелора и активного метаболита увеличивается пропорционально дозе в диапазоне изучаемых доз (30 – 1260 мг).

Средняя абсолютная биодоступность тикагрелора составляет 36% (диапазон от 25,4% до 64,0%). Прием жирной пищи не влияет на Cmax тикагрелора или AUC активного метаболита, но приводит к повышению AUC тикагрелора на 21% и снижению на 22% Cmax активного метаболита. Эти небольшие изменения имеют минимальную клиническую значимость; поэтому, тикагрелор можно назначать вне зависимости от приема пищи.

Распределение

Объем распределения тикагрелора в равновесном состоянии составляет 87,5л. Тикагрелор и активный метаболит широко связываются с белками плазмы крови (> 99,7%).

Метаболизм

CYP3A4 является основным изоферментом, основным метаболитом тикагрелора является AR-C124910XX, который также активен, что подтверждается результатами оценки связывания с P2Y12 АДФ-рецептором тромбоцитов in vitro. Системная экспозиция активного метаболита составляет примерно 30-40% от экспозиции тикагрелора.

Экскреция

Основной путь выведения тикагрелора – через печеночный метаболизм. В основном активный метаболит выводится с желчью. Средний период полувыведения тикагрелора и активного метаболита составлял 6,9 часов (диапазон 4,5–12,8 часов) и 8,6 часов (диапазон 6,5–12,8 часов), соответственно.

Особые популяции больных

Пожилые пациенты

У пожилых пациентов (в возрасте от 75 лет и старше) отмечена более высокая экспозиция тикагрелора и активного метаболита (Cmax и AUC примерно на 25%) по сравнению с молодыми пациентами. Эти различия не считаются клинически значимыми.

Дети

Нет данных по применению тикагрелора у детей.

Пол

У женщин отмечена более высокая экспозиция тикагрелора и активного метаболита по сравнению с мужчинами. Эти различия не считаются клинически значимыми.

Этнические группы

Средняя биодоступность препарата у пациентов-азиатов на 39% выше, чем у европеоидов. Биодоступность препарата Брилинта на 18% ниже у пациентов негроидной расы по сравнению с больными европеодиной расы. В фармакологических исследованиях экспозиция (Cmax и AUC) Брилинтой у японцев была примерно на 40% (20% после корректировки на вес тела) выше, чем у европеоидов.

Почечная недостаточность

Экспозиция тикагрелора и активного метаболита примерно на 20% ниже у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30мл\мин) по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. Ингибирование тикагрелором агрегации тромбоцитов было схожим в двух группах, однако ответ на терапию в большей степени колебался у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью. Не требуется корректировать дозу препарата у пациентов с почечной недостаточностью. Отсутствует информация о применении препарата у пациентов на гемодиализе.

Печеночная недостаточность

Cmax и AUC тикагрелора были на 12% и 23% выше у пациентов с печеночной недостаточностью легкой степени по сравнению со здоровыми добровольцами, соответственно, однако ингибирование тикагрелором агрегации тромбоцитов было схожим в двух группах. Не требуется корректировать дозу препарата у пациентов с печеночной недостаточностью легкой степени. Не проводились исследования тикагрелора у пациентов с умеренной или тяжелой печеночной недостаточностью.


Фармакодинамика


Начало действия

У пациентов со стабильным течением ИБС на фоне применения ацетилсалициловой кислоты, Брилинта™ начинает быстро действовать, что подтверждается результатами определения среднего значения ингибирования агрегации тромбоцитов (ИАТ) через 0,5 часа после приема нагрузочной дозы – 180 мг Брилинты™ среднее значение ИАТ составляет примерно 41%, максимальное значение ИАТ 87,9% - 89,6% достигается через 2-4 часа после приема препарата. У 90% пациентов окончательное значение ИАТ более 70% достигается через 2 часа после приема препарата. Высокое ингибирование агрегации тромбоцитов (87%-89%) Брилинтой™ поддерживается в течение 2-8 часов.

Конец действия

После снижения концентраций Брилинты™ и его активного метаболита ниже уровня, необходимого для насыщения рецепторов, ИАТ постепенно понижается со снижением плазменных концентраций. Так как связывание Брилинтой™ обратимо, то восстановление функции тромбоцитов не зависит от регенерации пула тромбоцитов.
Воздействие
Брилинты™ на ИАТ прекращается быстрее, чем у клопидогрела, что подтверждается величиной спада действия в течение 4-72 часов после приема последней дозы препарата (см. раздел «
Особые указания
»).

Средняя окончательная величина ИАТ, измеренная после приема последней дозы тикагрелора, примерно на 20-30% выше, чем у клопидогрела. Однако через 24 часа после приема последней дозы Брилинты™ процент ингибирования агрегации тромбоцитов (%ИАТ) такой же, как у клопидогрела, а в период от 72 часов до 7 дней после приема Брилинты™ %ИАТ ниже, чем у клопидогрела. Среднее значение %ИАТ через 72 часа (День 3) после приема Брилинты™ сопоставимо со средним значением %ИАТ через 5 дней после приема клопидогрела, а %ИАТ через 5 дней после приема Брилинты™ схож со значением %ИАТ через 7 дней после приема клопидогрела, что статистически не отличается от плацебо.

Данные о переходе с одного препарата на другой

Переход с клопидогрела на Брилинту™ приводит к увеличению абсолютного значения ИАТ на 26,4%, а изменение терапии с Брилинты™ на клопидогрел приводит к снижению абсолютного значения ИАТ на 24,5%. Можно менять терапию с клопидогрела на Брилинту™ без прерывания антитромботического эффекта.

Совокупный критерий объединенной эффективности и безопасности

Совокупный критерий объединенной эффективности и безопасности (смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, или «большое кровотечение в целом» по определению исследования PLATO) подтвеждает положительный эффект Брилинты™ (RRR 8%, ARR 1,4%, OP 0,92; p=0,0257) в течение 12 месяцев после развития проявлений острого коронарного синдрома.




Показания к применению


- профилактика атеротромботических осложнений у взрослых пациентов с острым коронарным синдромом (нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда без подъема сегмента ST [NSTEMI] или инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [STEMI]), в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (ASA) включая пациентов, получавших лекарственную терапию, и пациентов, которым выполнили чрескожную коронарную ангиопластику (ЧКА) или аортокоронарное шунтирование (АКШ)




Способ применения и дозы


Для приёма внутрь. Препарат Брилинта™ можно принимать вне зависимости от приёма пищи.

Применение препарата Брилинта™ следует начинать с однократной нагрузочной дозы 180 мг (две таблетки по 90 мг) и затем продолжать прием по 90 мг два раза в сутки.

Пациенты, принимающие препарат Брилинта™, должны ежедневно принимать ацетилсалициловую кислоту (от 75 мг до 150 мг при постоянном приеме), если отсутствуют специфические противопоказания.

Следует избегать перерывов в терапии. Пациент, пропустивший прием препарата Брилинта™, должен принять только одну таблетку 90 мг (следующая доза) в намеченное время.

Врачи, которые хотят перевести пациента с терапии клопидогрелом на препарат Брилинта™, должны назначить первую дозу препарата Брилинта™90 мг через 24 часа после приема последней дозы клопидогрела.

Рекомендуется проводить терапию препаратом Брилинта™ в течение, как минимум, 12 месяцев, кроме случаев клинической необходимости в досрочной отмене препарата. У пациентов с острым коронарным синдромом досрочная отмена любой антитромботической терапии, включая препарат Брилинта™, может повысить риск летального исхода по причине сердечно-сосудистого заболевания или инфаркта миокарда в результате основного заболевания.

Пожилыепациенты

Не требуется коррекции дозы.
Пациенты с почечной недостаточностью

Не требуется корректировать дозу препарата у пациентов с почечной недостаточностью. Отсутствует информация о применении препарата Брилинта™ у пациентов на гемодиализе.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Не требуется корректировать дозу препарата у пациентов с легкой печеночной недостаточностью. Не проводились исследования препарата Брилинта™ у пациентов с умеренной или тяжелой печеночной недостаточностью.




Побочные действия


Нежелательные реакции классифицированы по частоте развития и системе органов. Категории частоты определяются в соответствии со следующими условными обозначениями очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 до <1/10), не часто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000), неизвестно (исходя из известных данных, не может быть оценена).

Часто (≥ 1/100 до <1/10)

- диспноэ

- носовое кровотечение

- желудочно-кишечное кровотечение

- кровотечение кожных покровов

- гематома

- кровотечения в месте проведения процедуры

Не часто (≥1/1000 до <1/100)

- внутричерепное кровоизлияние

- головокружение, головная боль

- кровоизлияния глаза (внутриглазное, конъюнктивальное, в сетчатку)

- кровохарканье

- кровавая рвота

- кровотечение из язвы желудочно-кишечного тракта

- геморроидальное кровотечение

- гастрит

- кровотечения полости рта (включая кровоточивость десен)

- рвота, диарея, тошнота, боль в брюшной полости, диспепсия

- сыпь, зуд

- кровотечение из мочевыводящих путей

- вагинальное кровотечение (включая, метроррагию)

- постоперационные кровотечения



Редко (≥1/10000 до <1/1000)

- гиперурикемия

- спутанность сознания

- парестезии

- ушные кровотечения

- забрюшинное кровотечение

- запор

- гемартроз

- повышение креатинина в крови

- кровотечение из раневой поверхности, посттравматическое кровотечение




Противопоказания


- гиперчувствительность к действующему веществу или к любому вспомогательному веществу

- наличие патологического кровотечения

- внутричерепное кровоизлияние в анамнезе

- печеночная недостаточность средней или тяжелой степени

- совместное применение тикагрелора с мощными ингибиторами CYP3A4 (например, кетоконазол, кларитромицин, нефазодон, ритонавир и атазанавир), так как совместное применение может привести к значительному увеличению воздействия тикагрелора

- беременность и период лактации




Лекарственные взаимодействия

Брилинта™ является, прежде всего, субстратом CYP3A4 и слабым ингибитором CYP3A4. Брилинта™ также является субстратом Р-гликопротеина и слабым ингибитором Р-гликопротеина и может увеличить воздействие субстратов Р-гликопротеина.

Влияние других лекарственных препаратов на препарат Брилинта

Лекарственные препараты, метаболизируемыеCYP3A4

Ингибиторы CYP3A4

- Мощные ингибиторы CYP3A4 – совместное применение кетоконазола с Брилинтой™ приводит к увеличению Cmax и площади под кривой (AUC) Брилинты™ соответственно в 2,4 раза и 7,3 раза. Cmax и площадь под кривой (AUC) активного метаболита уменьшились на 89% и 56%, соответственно. Можно предположить, что другие мощные ингибиторы CYP3A4 (кларитромицин, нефазодон, ритонавир и атазанавир) имеют аналогичные эффекты и их совместное применение с препаратом Брилинта™противопоказано.

- Умеренные ингибиторы CYP3A4 – совместное применение дилтиазема с Брилинтой™ приводит к увеличению Cmaxтикагрелорана 69%, а площади под кривой (AUC) – в 2,7 раза, и уменьшению Cmax активного метаболита на 38% без изменения площади под кривой (AUC). Брилинта™ не влияет на уровни дилтиазема в плазме крови. Можно предположить, что другие умеренные ингибиторы CYP3A4 (например, ампренавир, апрепитант, эритромицин и флуконазол) имеют аналогичные эффекты и могут в той же степени совместно применяться с препаратом Брилинта™.

Индукторы CYP3A

Совместное применение рифампицина с Брилинтой™ приводит к снижению Cmax и площади под кривой (AUC) Брилинты™ на 73% и 86%, соответственно. Cmax активного метаболита оставалась без изменения, а площади под кривой (AUC) снизилась на 46%, соответственно. Можно предположить, что другие индукторы CYP3A (например, дексаметазон, фенитоин, карбамазепин и фенобарбитал) также будут уменьшать воздействие препарата Брилинта™. Совместное применение Брилинты™ с мощными индукторами CYP3A может уменьшить воздействие и эффективность Брилинты™.

Другие

Клинические исследования фармакологических взаимодействий показывают, что совместное применение Брилинты™ с гаперином, эноксапарином и ацетилсалициловой кислотой или десмопрессином не оказывает какого-либо влияния на фармакокинетику Брилинты™ или его активного метаболита, или на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов по сравнению с приемом только Брилинты™. При наличии клинических показаний, лекарственные препараты, которыеизменяют гемостаз, следует применять с осторожностью совместно с препаратом Брилинта™.

Нет данных о совместном применении препарата Брилинта™ с мощными ингибиторами Р-гликопротеина (например, верапамил, хинидин, циклоспорин), которые могут повысить воздействие Брилинты™. При наличии клинических показаний, их совместное применение требует соблюдения осторожности.

Влияние препарата Брилинта™ на другие лекарственные препараты

Лекарственные препараты, метаболизируемые CYP3A4

Симвастатин – совместное применение тикагрелора с симвастатином приводит к увеличению Cmaxсимвастатина на 81%, а площади под кривой (AUC) - на 56%, и к увеличению Cmax симвастатиновой кислоты на 64%, а площади под кривой (AUC) – на 52%, в некоторых отдельных случаях с увеличением в 2 – 3 раза. Совместное применение Брилинты™ и симвастатина в дозе более 40 мг в день может привести к побочным эффектам симвастатина, и, поэтому, перед применением следует сопоставить это с потенциальной пользой. Симвастатин не влияет на уровни Брилинты™ в плазме крови. Препарат Брилинта™ может оказывать аналогичное влияние на ловастатин. Не рекомендуется совместное применение препарата Брилинта™ с симвастатином или ловастатином в дозе более 40 мг.

Аторвастатин – совместное применение аторвастатина и Брилинты™ приводит к увеличению Cmaxаторвастатиновой кислоты на 23%, а площади под кривой (AUC) – на 36%. Аналогичное увеличение площади под кривой (AUC) и Cmax наблюдается для всех метаболитов аторвастатиновой кислоты. Эти увеличения не рассматриваются как клинически значимые.

Брилинта™ является слабым ингибитором CYP3A4. Не рекомендуется совместное применение препарата Брилинта™ и субстратов CYP3A4 с узким терапевтическим диапазоном (например, цизаприд или алкалоиды спорыньи), так как Брилинта™ может увеличить воздействие этих лекарственных препаратов.

Лекарственные препараты, метаболизируемые CYP2C9

Совместное применение препарата Брилинта™ с толбутамидом не изменяет уровней любого из двух лекарственных препаратов в плазме крови, это позволяет предположить, что Брилинта™ не является ингибитором CYP2C9, и вряд ли будет влиять на CYP2C9 опосредованный метаболизм лекарственных препаратов, таких как варфарин и толбутамид.

Оральные контрацептивные средства

Совместное применение препарата Брилинта™ с левоноргестрелом и этинилэстрадиолом приводит к увеличению воздействия этинилэстрадиола примерно на 20%, но не влияет на фармакокинетику левоноргестрела. Приодновременном приеме левоноргестрела и этинилэстрадиола с препаратом Брилинта™ не предполагается клинически значимого влияния на эффективность оральных контрацептивных средств.

Субстраты P-гликопротеина (P-gp) (включая, дигоксин, циклоспорин)

Совместное применение с препаратом Брилинта™приводит к увеличению Cmax дигоксина на 75%, а площади под кривой (AUC) – на 28%. Средние минимальные уровни дигоксина увеличились примерно на 30% при совместном применении с Брилинтой™, в некоторых отдельных случаяхмаксимум увеличивался до 2 раз. В присутствии дигоксина, не оказывалось влияния на Cmax и площадь под кривой (AUC) Брилинты™ и его активного метаболита. Следовательно, при совместном применении препарата Брилинта™ с Р-гликопротеин зависимыми лекарственными препаратами с узким терапевтическим диапазоном, такими как дигоксин или циклоспорин, рекомендуется соответствующий клинический и/или лабораторный мониторинг.

Другие варианты сопутствующего лечения

Лекарственные препараты, известные как вызывающие брадикардию

Из-за наблюдений главным образом асимптоматических эпизодов асистолии желудочков и брадикардии, следует соблюдать осторожность при совместном применении препарата Брилинта™ с лекарственными препаратами, которые известны, как вызывающие брадикардию.

Совместное применение препарата Брилинта™ с гепарином, эноксапарином или десмопрессином не влияло на показатели активированного частичного тромбопластинового времени (aPTT), активированного времени свертывания (ACT) или фактора Xa. Однако, из-за потенциальных фармакодинамических взаимодействий, следует соблюдать осторожность при совместном применении препарата Брилинта™ с лекарственными препаратами, которые, как известно, изменяют гемостаз.

В связи с сообщениями о патологических кровоизлияниях кожных покровов при приеме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRIs) (например, пароксетин, сертралин и циталопрам), следует соблюдать осторожность при приеме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRIs) с препаратом Брилинта™, так как это может привести к увеличению риска кровотечений.




Особые указания


Риск развития кровотечения

Как и при применении других антитромботических препаратов, при назначении препарата Брилинта™ следует оценить соотношение пользы от профилактики тромботических событий и риска у пациентов с повышенным риском развития кровотечений.

Необходимо принять во внимание следующее

- Предрасположенность пациентов к развитию кровотечения (например, в связи с недавно полученной травмой, недавно проведенной операцией, активным или недавним желудочно-кишечным кровотечением или внутричерепным кровоизлиянием, или тяжелой печеночной недостаточностью).

- Сопутствующее применение препаратов, которые могут повысить риск развития кровотечения (например, нестероидные противовоспалительные препараты, пероральные антикоагулянты и/или фибринолитики, принимаемые в течение 24 часов до приема препарата Брилинта™).

Отсутствуют данные о применении препарата Брилинта™ и гемостатической эффективности трансфузий тромбоцитами; Брилинта™ может ингибировать трансфузированные тромбоциты в крови. Так как при сопутствующем применении препарата Брилинта™ и десмопрессина не уменьшалось стандартизированное время кровотечения, то маловероятно, что десмопрессин будет эффективно купировать кровотечение.

Антифибринолитическая терапия (аминокапроновая кислота или транексамовая кислота) и/или рекомбинантный фактор VIIa могут усиливать гемостаз. После установления причины кровотечения и его купирования можно возобновить терапию препаратом Брилинта™.

Хирургические операции

Если пациенту требуется хирургическое вмешательство, то врачи должны учесть клинический профиль каждого пациента, а также оценить соотношение пользы-риска от продолжения антитромботической терапии при определении времени прекращения применения препарата Брилинта™.

Если пациент подвергается плановой операции и не желателен антитромботический эффект, то терапию препаратом Брилинта™ следует прекратить за 5 дней до операции.

Пациенты с риском развития брадикардии

В связи с