Pefsal kaps bilan nafas olish kukuni 50/250 mkg №60

Preparatning savdo nomi

Pefsal
Ta'sir etuvchi moddalar (XPN) Salmeterol + flutikazon

Dori shakli

Ingalyatsiya uchun kukunli kapsulalar

Tarkibi

Har bir Pefsal 50/100 mkg kapsulasi quyidagilarni saqlaydi
faol moddalar salmeterol (salmeterol ksinafoati shaklida) – 50 mkg, flutikazon propionati – 100 mkg;
yordamchi moddalar laktoz monogidrati;
kapsula temir II-III oksidi, temir III oksidi, temir II oksidi, titan dioksidi, jelatin.
Har bir Pefsal 50/250 mkg kapsulasi quyidagilarni saqlaydi
faol moddalar salmeterol (salmeterol ksinafoati shaklida) – 50 mkg, flutikazon propionati – 250 mkg;
yordamchi moddalar laktoza monogidrati;
kapsula temir III oksidi, temir II oksidi, titan dioksidi, jelatin.
Har bir Pefsal 50/500 mkg kapsulasi quyidagilarni saqlaydi
faol moddalar salmeterol (salmeterol ksinafoati shaklida) – 50 mkg, flutikazon propionati – 500 mkg;
yordamchi moddalar laktoza monogidrati;
kapsula temir II-III oksidi, temir III oksidi, temir II oksidi, titan dioksidi, jelatin.
Ta'rifi
Pefsal 50/100 mkg №3 o‘lchamli, korpusi tiniq va qopqoqchasi och jigarrang-sariq rangli xira, oq yoki deyarli oq rangli kukun saqlovchi qattiq jelatin kapsulalar.
Pefsal 50/250 mkg №3 o‘lchamli, korpusi tiniq va qopqoqchasi to‘q sariq rangli xira, oq yoki deyarli oq rangli kukun saqlovchi qattiq jelatin kapsulalar.
Pefsal 50/500 mkg №3 o‘lchamli, korpusi tiniq va qopqoqchasi jigarrang-qizil rangli xira, oq yoki deyarli oq rangli kukun saqlovchi qattiq jelatin kapsulalar.

Farmakoterapevtik guruhi

Bronxolitik vosita. Adrenergik vositalar kortikosteroidlar yoki antixolinergik vositalardan tashqari, boshqa vositalar bilan majmuada.
ATX kodi R03AK06
Farmakologik hususiyatlari

Farmakodinamika

Pefsal turli ta'sir mexanizmlariga ega bo‘lgan salmeterol va flutikazon propionatini saqlaydi. Quyida har ikkala faol moddaning ta'sir mexanizmlari keltirilgan.
Salmeterol
Salmeterol – retseptorning tashqi domeni bilan bog‘lanadigan uzun tashqi zanjirga ega bo‘lgan, β2-adrenoretseptorlarning uzoq muddat ta'sir qiluvchi (12 soat) selektiv agonisti hisoblanadi.
Salmeterol qisqa vaqt ta'sir qiluvchi β2-adrenoretseptorlarning agonistlariga nisbatan kamida 12 soat davomiylikka ega bo‘lgan davomli bronxodilatatsiyani ta'minlaydi.
Flutikazon propionati
Flutikazon propionati tavsiya etilgan dozalarda ingalyatsion holatda yuborilganida o‘pkalarda glyukokortikoid yallig‘lanishga qarshi ta'sir ko‘rsatadi, bu holat kortikosteroidlar tizimli qabul qilingandigiga nisbatan noxush reaktsiyalarni miqdorini kamroq yuz berishi bilan bronxial astmaning klinik simptomlarini kamayishiga va zo‘rayishlar sonini pasayishiga olib keladi.

Farmakokinetikasi

Pefsal preparatining har bir komponentini farmakokinetik xarakteristikasi alohida ko‘rib chiqiladi.
Salmeterol
Salmeterol o‘pka to‘qimasida mahalliy ta'sir qiladi, shuning uchun uning qon plazmasidagi miqdori terapevtik samaralarini ko‘rsatkichi hisoblanmaydi, texnik muammolar borligi tufayli, uning farmakokinetikasi yuzasidan ma'lumotlar cheklangan terapevtik dozalarda ingalyatsiya qilinganida uning plazmadagi maksimal kontsentratsiyasi juda past (taxminan 200 pg/ml va undan kam) bo‘ladi.
Flutikazon propionati
Sog‘lom ko‘ngillilarda ingalyatsion flutikazon propionatining bir martalik dozasini mutloq biokiraolishligi ishlatiladigan ingalyatorga qarab, nominal dozaning 5-11% ni tashkil etadi. Bronxial astma yoki o‘pkaning surunkali obstruktiv kasalligi (O‘SOK) bilan xastalangan patsiyentlarda ingalyatsion flutikazon propionatining tizimli ekspozitsiyasi yanada pastroq bo‘ladi.
Tizimli so‘rilishi asosan o‘pkalar orqali amalga oshadi. Avval u biroz tezroq, ammo keyin uning tezligi sekinlashadi. Ingalyatsion dozaning bir qismi yutib yuborilganida flutikazon propionatini suvda eruvchanligi past bo‘lganligi va u tizim oldi metabolizmiga uchraganligi tufayli tizimli ekspozitsiyaga minimal darajada kirishadi; peroral qabul qilinganida biokiraolishligi 1% dan kamroq qiymatni tashkil etadi. Ingalyatsion dozasi oshirilgani sari flutikazon propionatining tizimli ekspozitsiyasini proportsional oshishi kuzatiladi.
Flutikazon propionatini taqsimlanishi plazmadan klirensini tezligi (minutiga
1150 ml), muvozanat holatida taqsimlanish hajmini kattaligi (taxminan 300 l) va taxminan 8 soatga teng bo‘lgan yakuniy yarim chiqarilish davri bilan xarakterlanadi.
Plazma oqsillari bilan bog‘lanishi 91% ni tashkil etadi.
Flutikazon propionati tizimli qon oqimidan tez, asosan sitoxrom R450 fermentlar tizimining CYP3A4 fermenti ta'sirida nofaol karboksil metabolitigacha metabolizmga uchrashi natijasida chiqariladi. Boshqa aniqlanmagan metabolitlari ham axlatda aniqlanadi.
Flutikazon propionatining buyrak klirensi juda kam, siydik bilan 5% dan kamroq dozasi, asosan metabolitlar ko‘rinishida chiqariladi. Asosiy qismi axlat bilan metabolitlar ko‘rinishida va o‘zgarmagan holatda chiqariladi.

Qo‘llanilishi

Astma
Pefsal preparati, agar uzoq vaqt ta'sir qiluvchi β2-adrenomimetik va ingalyatsion kortikosteroid bilan majmuaviy davolash ko‘rsatilgan bo‘lsa, bronxial astmani muntazam davolash uchun mo‘ljallangan
—ingalyatsion kortikosteroidlar bilan davolash fonida qisqa ta'sir qiluvchi
β2-adrenomimetik vaqti-vaqti bilan qo‘llanganida kasallikni yetarli darajada nazorat qilib bo‘lmagan patsiyentlarda;
—ingalyatsion kortikosteroid va uzoq vaqt ta'sir qiluvchi β2-adrenomimetik bilan davolash fonida kasallikni adekvat nazorat qilishga erishilgan patsiyentlarda.
Izoh Pefsal 50/100 mkg preparati kattalar va bolalarda astmaning og‘ir shaklini davolash uchun to‘g‘ri kelmaydi.
O‘pkaning surunkali obstruktiv kasalligi
Pefsal preparati O‘SOK bilan xastalangan va jadallashtirilgan nafas chiqarish hajmi
1 sekundda bo‘lishi kerak bo‘lgan qiymatning <60% qiymatini (bronxodilatator ingalyatsiya qilinishidan oldin) tashkil etgan va anamnezida kasallikni takroriy zo‘rayishlari kuzatilgan, bronxodilatatorlar bilan muntazam davolashga qaramay, kasallikni yaqqol simptomlari saqlanib turgan patsiyentlarni simptomatik davolash uchun ko‘rsatilgan.

Qo‘llash usuli va dozalari

Pefsal preparati faqat ingalyatsiya uchun mo‘ljallangan. Preparatni ichga qabul qilish mumkin emas. Preparat faqat o‘ramining to‘plamiga kiruvchi maxsus moslama yordamida qo‘llash kerak bo‘lgan, ingalyatsiya uchun kukun saqlovchi kapsuladan iborat.
Optimal samaraga erishish uchun, hatto kasallikning klinik simptomlari bo‘lmasa ham, preparatni har kuni qabul qilish kerakligi xaqida patsiyentni xabardor qilish kerak.
Patsiyent dori vositasining optimal dozasini qabul qilayotganligiga ishonch hosil qilish uchun patsiyentning ahvoli shifokor tomonidan muntazam ravishda baholanishi kerak. preparatning dozasi faqat shifokorning tavsiyasiga ko‘ra o‘zgartirilishi mumkin.
Preparatning dozasi eng kichik dozagacha titrlanishi kerak, bunda kasallikning simptomlarini samarali nazorati saqlanib turishi lozim. Agar kasallikni nazorati majmuaviy preparatni eng kichik dozalarni qabul qilish fonida tutib turilsa, u holda navbatdagi qadam ingalyatsion kortikosteroidlarni monoterapiya ko‘rinishida sinama holida buyurish bo‘lishi mumkin.
Agar shifokorning fikri bo‘yicha, Pefsal preparatini sutkada bir marta qabul qilish, kasallikni nazorat qilib turish uchun yetarli bo‘lsa, uzoq ta'sir qiluvchi
β2-adrenomimetikka muhtoj bo‘lgan patsiyentlarda muqobil sifatida preparatni sutkada bir marta qabul qilishga o‘tish mumkin. Agar patsiyentda tunda ham kasallikni simptomlari kuzatilayotgan bo‘lsa, preparatning dozasini tunda qabul qilish kerak, agar simptomlar kunduz kuni rivojlansa, preparatni ertalab qabul qilish kerak.
Patsiyentga Pefsal preparatini, kasallikning og‘irligiga mos keladigan flutikazon propionatining dozasini saqlovchi, dozasini buyurish kerak. Agar patsiyentga tavsiya etilgan dozalardan farqlanuvchi dozasini buyurish talab etilsa, β2-agonistlar va/yoki kortikosteroidlarning muvofiq dozalarini buyurish kerak.
Tavsiya etilgan dozalar
Astma
Kattalar va 12 yosh va undan oshgan o‘smirlar bitta ingalyatsiya (50 mkg salmeterol va 100 mkg flutikazon propionati) sutkada 2 marta, yoki bitta ingalyatsiya (50 mkg salmeterol va 250 mkg flutikazon propionati) sutkada 2 marta, yoki bitta ingalyatsiya (50 mkg salmeterol va 500 mkg flutikazon propionati) sutkada 2 marta buyuriladi.
Pefsal preparati bilan qisqa muddatli sinama davolash kursini o‘tkazish o‘rtacha og‘irlik darajasidagi persistentsiyalanuvchi astma (simptomlarni har kuni rivojlanishi, simptomlarni tez bartaraf qilish uchun dori vositalarni har kuni qo‘llash va havo oqimi tezligini o‘rtacha og‘irlikda yoki og‘ir darajada cheklanishi) bilan xastalangan kattalar va o‘smirlarda, kasallikni nazorat qilishga tez erishish zarur bo‘lganida boshlang‘ich tutib turuvchi davolash sifatida tavsiya etilgan. Bunday holatlarda tavsiya etilgan boshlang‘ich dozasi 50 mkg salmeterol va 100 mkg flutikazon propionati majmuasini bir ingalyatsiyadan sutkada ikki marta qo‘llashni tashkil etadi. Astmani nazoratiga erishilganidan so‘ng ingalyatsion kortikosteroidlarni monoterapiya sifatida buyurish mumkinligini hal qilish uchun davolash qayta ko‘rib chiqilishi mumkin. Monoterapiyaga o‘tilganida patsiyentning ahvolini muntazam ravishda baholash muhimdir.
Og‘irlik darajasining bir yoki ikkita mezoni bo‘lmaganida ingalyatsion flutikazon propionatini boshlang‘ich tutib turuvchi dozasini monoterapiya sifatida qo‘llashga nisbatan salmeterol vaa flutikazon propionati majmuasini yaqqol qo‘llash foydasi namoyish etilmagan. Asosan, ingalyatsion kortikosteroidlar ko‘pchilik patsiyentlar uchun birinchi davolash qatori bo‘lib qolmoqda. Pefsal yengil darajadagi astmani boshlang‘ich davolash uchun mo‘ljallanmagan. 50 mkg/100 mkg dozasi og‘ir darajadagi astma bilan xastalangan kattalar va bolalar uchun to‘g‘ri kelmaydi; og‘ir darajadagi astma bilan xastalangan patsiyentlarda fiksatsiyalangan dozali har qanday majmuaviy preparatlarni qo‘llashdan oldin ingalyatsion kortikosteroidlarning muvofiq dozasini aniqlash tavsiya etiladi.
Pediatriya populyatsiyasi
4 yosh va undan katta bolalar bitta ingalyatsiya (50 mkg salmeterol va 100 mkg flutikazon propionati) dan sutkada 2 marta qo‘llanadi.
Bolalarda Pefsal preparatining tarkibidagi flutikazon propionatining maksimal ruxsat etilgan dozasi 100 mkg dan sutkada 2 marta qo‘llashni tashkil etadi.
4 yoshgacha bo‘lgan bolalarda preparatni qo‘llash yuzasidan ma'lumotlar yo‘q.
O‘pkaning surunkali obstruktiv kasalligi
Kattalar bir ingalyatsiyadan (50 mkg salmeterol va 500 mkg flutikazon propionati) sutkada 2 marta qo‘llanadi.
Alohida patsiyentlar guruhi
Katta yoshdagi patsiyentlarda, shuningdek buyrak funktsiyasini buzilishlari bo‘lgan patsiyentlarda Pefsal preparatining dozasini pasaytirish zarurati yo‘q. Jigar funktsiyasini buzilishlari bo‘lgan patsiyentlarda preparatni qo‘llash yuzasidan ma'lumotlar yo‘q.
Ingalyatsiya o‘tkazish qoidasi
Bolalar va o‘smirlarda Pefsal preparatini ingalyatsiyasini kattalarni kuzatuvi ostida o‘tkazish kerak. bola ingalyatsiya texnikasini to‘g‘ri bajarayotganligiga ishonch hosil qilish kerak.
Ingalyatsiya uchun moslamani qo‘llash bo‘yicha yo‘riqnoma
1.Ingalyatsiya uchun moslamaning qalpoqchasi yechilsin.
2.Ingalyatsiya uchun moslama asosidan mahkam ushlansin va mundshtuk strelka bo‘ylab aylantirilsin.
3.Ingalyatsiya uchun moslamaning asosida joylashgan katakchaga (u kapsula shakliga ega) kapsula joylanadi. Kapsulani blister o‘ramidan bevosita ingalyatsiyani o‘tkazishdan oldin chiqarish kerakligini yodda tutish kerak.
4.Mundshtuk buralib, ingalyatsiya uchun moslama yopilsin.
5.Moslama vertikal holatda ushlanib, yon tomonlarida joylashgan tugmalari oxirigacha bir marta bosilsin. So‘ngra ular qo‘yib yuborilsin.
Ushbu bosqichda kapsula teshilganida u shikastlangan bo‘lishi mumkin, buning oqibatida qobig‘ining mayda zarrachalari og‘iz yoki tomoqqa tushishi mumkin. Kapsula butunlay parchalanmasligi uchun quyidagi talablarni bajarish lozim kapsula bir martadan ortiq teshilmasin; saqlash sharoitiga rioya qilinsin; kapsula blister o‘ramidan bevosita ingalyatsiya o‘tkazishdan oldin chiqarilsin.
6.Nafas oxirigacha chiqarilsin.
7.Mundshtuk og‘izga qiritilsin va bosh biroz orqaga tashlansin. Mundshtuk lablar bilan mahkam siqib olinsin va tez, bir tekis, maksimal darajada nafas olinsin. Bunda patsiyent kapsulani aylanishi va kukunni purkalishi natijasida hosil bo‘ladigan o‘ziga xos jaranglagan tovushni eshitishi kerak. Agar o‘ziga xos tovush chiqmagan bo‘lsa, u holda ingalyatsiya uchun moslamani ochish va kapsulaga nima bo‘lganligiga e'tibor berish kerak. ehtimol, u katakchada tiqilib qolgan bo‘lishi mumkin. Bunday holatda kapsulani ehtiyotkorlik bilan chiqarib olish kerak. Hech qachon yon tomonlaridagi tugmalarni takroran bosish orqali kapsulani bo‘shatishga harakat qilinmasin.
8.Agar nafas olinganida o‘ziga xos tovush eshitilsa, u holda nafas imkon boricha uzoqroq ushlab turilsin. Ayni vaqtda og‘izdan mundshtuk chiqarib olinsin. So‘ngra nafas chiqarilsin. Moslama ochilsin va kapsulada kukun qolmaganligiga e'tibor berilsin. Agar kapsulada kukun qolgan bo‘lsa, 6-8 punktlarda ta'riflangan harakatlar takrorlansin.
9.Ingalyatsiya muolajasi tugaganidan so‘ng moslama ochilsin, bo‘sh kapsula chiqarib olinsin, mundshtuk yopilsin va moslama qalpoqcha bilan yopilsin.
Kukunning qoldiqlarini tozalab tashlash uchun mundshtuk va katakchani quruq mato bilan artish kerak. shuningdek mayin cho‘tkachadan foydalanish mumkin.
Nojo‘ya ta'sirlari
Pefsal tarkibida salmeterol va flutikazon propionatini saqlaganligi tufayli, preparatni qabul qilish bilan bog‘liq bo‘lgan noxush reaktsiyalarni turi va yaqqolligi, komponentlaridan har biri qabul qilinganidagi noxush reaktsiyalar bilan muvofiq kelishini kutish mumkin. Ikkala komponent bir vaqtda yuborilganidan keyin qo‘shimcha noxush reaktsiyalar bo‘lmaydi.
Salmeterol/flutikazon propionati bilan assotsiatsiyalangan noxush reaktsiyalar quyida tizim-a'zolar tasnifi va rivojlanish tezligiga muvofiq keltirilgan. Noxush reaktsiyalarni uchrash tezligini ko‘rsatkichlari quyidagi tarzda aniqlanadi juda tez-tez
(≥ 1/10); tez-tez (≥ 1/100, ammo < 1/10); tez-tez emas (≥ 1/1000, ammo < 1/100); kam hollarda (≥ 1/10000, ammo < 1/1000); juda kam hollarda (< 1/10000); uchrash tezligi noma'lum (mavjud ma'lumotlar asosida baholash mumkin emas). Uchrash tezligi klinik tadqiqotlar vaqtida, platsebo guruhida rivojlanish tezligi bo‘yicha korrektsiya qilinmasdan aniqlangan.
Infektsiyalar va invaziyalar tez-tez – og‘iz bo‘shlig‘i va halqum kandidozi, pnevmoniya (O‘SOK bilan xastalangan patsiyentlarda)1,3,5, bronxit1,3; kam hollarda – qizilo‘ngach kandidozi.
Immun tizimi tomonidan tez-tez emas – terida o‘ta yuqori sezuvchanlik reaktsiyalari, hansirash; kam hollarda – angionevrotik shish (asosan yuz va og‘iz-halqumni shishi), bronxospazm, anafilaktik reaktsiyalar, jumladan anafilaktik shok.
Endokrin tizimi tomonidan kam hollarda4 – Kushing sindromi, kushingoid fe'l-atvor, buyrak usti bezlari funktsiyasini susayishi, bolalar va o‘smirlarda o‘sishni sekinlashishi, suyak to‘qimasining mineral zichligini pasayishi.
Metabolizm va oziqlanish tomonidan tez-tez – gipokaliyemiya3, tez-tez emas – giperglikemiya4.
Ruhiyat tomonidan tez-tez emas – havotirlik, uyquni buzilishi; kam hollarda – xulq-atvorni buzilishi, jumladan psixomotor giperfaollik va ta'sirchanlik (asosan bolalarda); uchrash tezligi noma'lum – depressiya, agressiya (asosan bolalarda).
Nerv tizimi tomonidan juda tez-tez – bosh og‘rig‘i1, tez-tez emas – tremor.
Ko‘rish a'zolari tomonidan tez-tez emas – katarakta; kam hollarda – glaukoma4; uchrash tezligi noma'lum – ko‘rishni xiralashishi4.
Yurak tomonidan tez-tez emas – palьpitatsiya, taxikardiya, bo‘lmachalar fibrillyatsiyasi, stenokardiya; kam hollarda – aritmiya, jumladan supraventrikulyar taxikardiya va ekstrasistoliya.
Nafas tizimi, ko‘krak qafasi va ko‘ks oralig‘i a'zolari tomonidan juda tez-tez – nazofaringit2,3; tez-tez – ovozni bo‘g‘ilishi/disfoniya, xalqumni ta'sirlanishi, sinusit1,3; kam hollarda – paradoksal bronxospazm4.
Teri va teri osti to‘qimalari tomonidan tez-tez – qon quyilishlar1,3.
Skelet-mushak va biriktiruvchi to‘qimalar tomonidan tez-tez – mushak spazmlari, jarohat oqibatida suyaklarni sinishi1,3, artralgiya, mialgiya.
1 ko‘pincha platsebo guruhida xabar berilgan.
2 platsebo guruhida juda ko‘p xabar berilgan.
3 O‘SOK o‘rganilganida 3 yil davomida xabar berilgan.
4 “

Maxsus ko‘rsatmalar

” bo‘limiga qarang.
5 O‘SOK bilan xastalangan patsiyentlarda nazorat va ko‘pincha platsebo guruhida xabar berilgan.
Ayrim noxush reaktsiyalarni ta'rifi
β2-adrenoretseptorlarning agonistlari bilan davolash, odatda tranzitor bo‘lgan va davolash davom ettirilganida susayib boradigan tremor, palьpitatsiya va bosh og‘rig‘i kabi farmakologik noxush reaktsiyalar rivojlanganligi haqida xabarlar mavjud.
Ingalyatsion preparatlar, bevosita dozasi qo‘llanganidan keyin xirillash va hansirashni kuchayishi bilan namoyon bo‘ladigan paradoksal bronxospazmni chaqirishi mumkin. Paradoksal bronxospazm tez ta'sir qiluvchi bronxodilatatorlar bilan bartaraf qilinadi, zudlik bilan davolash lozim. Pefsal preparatini qo‘llashni darhol to‘xtatish, patsiyentning ahvolini baholash va zarurat bo‘lganida muqobil davolashni buyurish kerak.
Preparatning tarkibida flutikazon propionati borligi tufayli ayrim patsiyentlarda ovozni bo‘g‘ilishi va og‘iz bo‘shlig‘i va xalqum kandidozi (molochnitsa), va kam hollarda qizilo‘ngach kandidozi rivojlanishi mumkin. Ovozni bo‘g‘ilishi va og‘iz bo‘shlig‘i va xalqum kandidozini uchrash tezligini preparat ingalyatsiya qilinganidan keyin og‘iz bo‘shlig‘ini suv bilan chayish va/yoki tishlarni yuvish orqali kamaytirish mumkin. Og‘iz bo‘shlig‘i va xalqumni simptomatik kandidozini, Pefsal preparati bilan davolashni davom ettirib, mahalliy zamburug‘larga qarshi preparatlar bilan davolash mumkin.
Pediatriya populyatsiyasi
Bolalar va o‘smirlarda kuzatilishi mumkin bo‘lgan tizimli samaralarga Kushing sindromi, kushingoid fe'l-atvor, buyrak usti bezlari funktsiyasini susayishi, o‘sishni sekinlashishi kiradi. Bolalarda shuningdek havotirlik, uyquni va xulq-atvorni buzilishi, jumladan giperfaollik va ta'sirchanlik kuzatilishi mumkin.
Shubha qilingan noxush reaktsiyalar bo‘yicha xabarlar
Dori vositasi ro‘yxatdan o‘tkazilgandan keyin shubha qilingan noxush reaktsiyalar bo‘yicha xabarlar muhim hisoblanadilar. Patsiyentda dori vositasiga nisbatan jiddiy noxush reaktsiya aniqlanganida yoki ushbu bo‘limda ta'riflanmagan yangi noxush reaktsiya paydo bo‘lganida, Milliy farmakologik nazorat tizimiga muvofiq xabar berishingizni so‘raymiz.

Qo‘llash mumkin bo‘lmagan holatlar

Preparatning faol yoki yordamchi komponentlariga yuqori sezuvchanlikda preparatni qo‘llash mumkin emas.
Dorilarning o‘zaro ta'siri
β-adrenoblokatorlar bilan bir vaqtda buyurish salmeterolning samarasiga qarshi ta'sir ko‘rsatishi yoki uni pasaytirishi mumkin. Agar selektiv va noselektiv β-adrenoblokator-larni qo‘llash uchun keskin sabablar bo‘lmasa, ularni qo‘llashdan saqlanish kerak.
β2-agonistlar bilan davolanish og‘ir gipokaliyemiyani potentsial rivojlanishiga olib kelishi mumkin. O‘tkir og‘ir astmada juda ehtiyotkorlikka rioya qilish kerak, chunki ushbu samara ksantin hosilalari, steroidlar va diuretiklar yondosh qo‘llanganida kuchayishi mumkin.
β-adrenergik komponentlarni saqlovchi boshqa dori vositalarni yondosh qo‘llanishi potentsial umumiy samarani yuzaga keltirishi mumkin.
Flutikazon propionati
Odatdagi vaziyatlarda flutikazon propionatini ingalyatsiya qilish ichak va jigarda birinchi marta o‘tganida jadal metabolizmga uchrashi va sitoxrom CYP3A4 ta'sirida tizimli klirensi yuqori bo‘lganligi tufayli, uning plazmadagi kontsentratsiyalari pastligi bilan kechadi. Shu sababli flutikazon propionati bilan bog‘liq bo‘lgan klinik ahamiyatli o‘zaro ta'sir qilish ehtimoli kam.
Sog‘lom ko‘ngillilarda intranazal flutikazon propionati, sitoxrom CYP3A4 izofermentining yuqori samarali ingibitori ritonavirni 100 mg dozada sutkada 2 marta qo‘llash bilan o‘tkazilgan tadqiqotda flutikazon propionatining plazmadagi kontsentratsiyasini bir necha yuz barobar oshirgan, buning oqibatida zardob kortizolining kontsentratsiyalari ahamiyatli darajada pasaygan. Ingalyatsion flutikazon propionati uchun bunday ma'lumot olinmagan, ammo plazmada flutikazon propionatining darajasini ahamiyatli darajada oshishi taxmin qilinadi. Kushing sindromini rivojlanganligi va buyrak usti bezlari funktsiyasini susayganligi xaqida xabarlar mavjud. Patsiyent uchun davolashdan kutiladigan foyda glyukokortikoidlarning tizimli noxush samaralarini rivojlanish havfidan ustun bo‘lgan holatlardan tashqari boshqa holatlarda bunday majmuani bir vaqtda qo‘llashdan saqlanish kerak.
Sog‘lom ko‘ngillilarda CYP3A izofermentining biroz kuchsiz ingibitori ketokonazolni qo‘llash bilan o‘tkazilgan kichik tadqiqotda preparat bir marta ingalyatsiya qilinganidan keyin flutikazon propionatining tizimli ekspozitsiyasini 150% ga oshirgan. Bu holat plazmada kortizolning kontsentratsiyasini, alohida buyurilgan flutikazon propionatiga nisatan yanada yaqqolroq pasayishiga olib kelgan. Flutikazon propionatini CYP3A izofermentining boshqa kuchli ingibitorlari, masalan, itrakonazol, kobitsistat saqlovchi preparatlar va eritromitsin kabi CYP3A ning o‘rtacha ingibitorlari bilan bir vaqtda buyurish ham flutikazon propionatining tizimli ekspozitsiyasini oshishiga va tizimli noxush samaralarni rivojlanish havfini oshishiga olib kelishi mumkin deb taxmin qilinadi. Patsiyent uchun davolashdan kutiladigan foyda kortikosteroidlarning tizimli noxush samaralarini rivojlanish havfidan ustun bo‘lgan holatlardan tashkari boshqa holatlarda bunday majmuani bir vaqtda qo‘llashdan saqlanish kerak. Birga qo‘llanganida kortikosteroidlarning tizimli noxush samaralarini rivojlanishini aniqlash maqsadida patsiyentlarni monitoringini o‘tkazish kerak.
Salmeterol
CYP3A4 ning kuchli ingibitorlari
15 nafar sog‘lom ko‘ngillilarda ketokonazol (ichga 400 mg dan sutkada 1 marta) va salьmeterolni (50 mkg ingalyatsiya holida sutkada 2 marta) 7 kun davomida birga qo‘llash plazmada salmeterolning ekspozitsiyasini ahamiyatli darajada oshishiga (Cmax 1,4 marta va AUC ni 15 marta oshishiga) olib kelgan. Bu holat salmeterolning boshqa tizimli samaralarini (QTc oralig‘ini uzayishi va palьpitatsiya) rivojlanish tezligini, salmeterol yoki ketokonazol bilan monoterapiyaga nisbatan oshishiga olib keladi.
Arterial bosim, yurak qisqarishlari soni, qonda glyukoza va kaliyning darajasiga klinik ahamiyatli ta'siri kuzatilmagan. Ketokonazol bilan birga buyurish salmeterolning yarim chiqarilish davrini uzayishiga yoki takroran qo‘llanganida salmeterolni kumulyatsiyasiga olib kelmagan.
Patsiyent uchun davolashdan kutiladigan foyda salmeterolning tizimli noxush samaralarini rivojlanish havfidan potentsial ustun bo‘lgan holatlardan tashqari, boshqa holatlarda ketokonazol bilan bir vaqtda qo‘llashdan saqlanish kerak. CYP3A4 ning boshqa kuchli ingibitorlari (itrakonazol, telitromitsin, ritonavir) bilan bunday o‘zaro ta'sir qilish ehtimoli mavjud.
CYP3A4 ning o‘rtacha ingibitorlari
15 nafar sog‘lom ko‘ngillilarda eritromitsin (ichga 500 mg dan sutkada 3 marta) va salьmeterolni (50 mkg ingalyatsiya holida sutkada 2 marta) 6 kun davomida birga qo‘llash salmeterolning ekspozitsiyasini biroz, statistik ahamiyatsiz darajada oshishiga (Cmax 1,4 marta va AUC ni 1,2 marta oshishiga) olib kelgan. Eritromitsin bilan birga qo‘llash jiddiy noxush reaktsiyalarga olib kelmagan.

Maxsus ko‘rsatmalar

Kasallikni yomonlashishi
Pefsal astmaning o‘tkir simptomlarini yengillashtirish uchun qo‘llanishi mumkin emas, chunki bunday holatlarda tez va qisqa vaqt ta'sir etuvchi ingalyatsion bronxodilatatorni qo‘llash kerak. Patsiyentlarni hamisha qo‘llarida kasallikning o‘tkir simptomlarini bartaraf qilish uchun preparat bo‘lishi kerakligi xaqida xabardor qilish kerak.
Pefsal preparati bilan davolashni patsiyentlarga astmani zo‘rayishi vaqtida yoki astma ahamiyatli darajada yoki tez yomonlashganida boshlash kerak.
Preparat bilan davolanish vaqtida astma bilan bog‘liq bo‘lgan jiddiy noxush reaktsiyalar rivojlanishi, shuningdek kasallik zo‘rayishini kuzatilishi mumkin. Agar davolash boshlanganidan keyin kasallikning simptomlarini nazorat qilib bo‘lmasa yoki og‘irlashsa, davolashni davom ettirish va shifokorga murojaat qilish kerakligi yuzasidan patsiyentlarni xabardor qilish kerak.
Astmaning o‘tkir hurujlarini bartaraf qilish uchun preparatlar (qisqa ta'sir qiluvchi bronxodilatatorlar) ni yanada tez-tez qo‘llash zaruriyati yoki ularning terapevtik samarasini pasayishi kasallikni nazorat qilish yomonlashganidan dalolat beradi, va bunday vaziyatlarda patsiyent shifokorga murojaat qilishi kerak.
Astmani nazorat qilishni to‘satdan va kuchayib boruvchi yomonlashishi hayot uchun potentsial havf tug‘diradi, va bunday vaziyatlarda ham patsiyent shifokorga murojaat qilishi kerak. Kortikosteroidlarning dozasini oshirish zaruriyatini ko‘rib chiqish kerak.
Astmani nazorat qilishga erishilganidan keyin Pefsal preparatining dozasini asta-sekin pasaytirish masalasini ko‘rib chiqish mumkin. Dozasini pasaytirganda patsiyentlarni muntazam tekshiruvdan o‘tkazish muhim. Preparatning minimal samarali dozasini qo‘llash kerak.
O‘SOK zo‘rayishi bo‘lgan patsiyentlarga, odatda tizimli kortikosteroidlar buyuriladi, shuning uchun bunday vaziyatlarda patsiyentlar, agar Pefsal preparatini qo‘llash fonida kasallikni simptomatikasini yomonlashishi yuz bersa, tibbiy yordamga murojaat qilish kerakligi xaqida bilishlari kerak.
Astma bilan xastalangan patsiyentlarda zo‘rayish havfi borligi tufayli, preparatni bilan davolashni to‘satdan to‘xtatish mumkin emas. Dozani shifokorning kuzatuvi ostida pasaytirish kerak. O‘SOK bo‘lgan patsiyentlarda davolashni to‘xtatish simptomatik dekompensatsiyaga olib kelishi mumkin va shifokor nazorati ostida o‘tkazilishi kerak.
Barcha ingalyatsion kortikosteroidlar qo‘llanganida bo‘lgani kabi, Pefsal preparatini o‘pkaning faol yoki yashirin tuberkulyozi va nafas yo‘llarining zamburug‘li, virusli yoki boshqa infektsiyalari bo‘lgan patsiyentlarga ehtiyotkorlik bilan qo‘llash kerak. Zarurat bo‘lganida muvofiq davolashni zudlik bilan boshlash kerak.
Yurak-qon tomir tizimiga ta'siri
Preparat yuqori terapevtik dozalarda qo‘llanganida kam hollarda yurak ritmi buzilishi, masalan, supraventikulyar taxikardiya, ekstrasistoliya yoki bo‘lmachalar fibrillyatsiyasi va zardobda kaliyning darajasini tranzitor pasayishi rivojlanishi mumkin. Shuning uchun preparatni og‘ir darajadagi yurak-qon tomir kasalliklari, yurak ritmini buzilishi, qandli diabet, tireotoksikoz bo‘lgan patsiyentlarga, gipokaliyemiya holati korrektsiya qilinmagan patsiyentlarga va zardobda kaliyning darajasini pasayishiga moyilligi bo‘lgan patsiyentlarga ehtiyotkorlik bilan qo‘llash kerak.
Giperglikemiya
Qonda glyukozaning darajasini oshganligi xaqida juda kam xabar berilgan. Preparat anamnezida qandli diabet bilan xastalangan patsiyentlarga buyurilganida buni inobatga olish kerak.
Paradoksal bronxospazm
Boshqa ingalyatsion preparatlar qo‘llanganida bo‘lgani kabi, ingalyatsiyadan keyin xirillash va hansirashni kuchayishi bilan kechuvchi paradoksal bronxospazm kuzatilishi mumkin. Paradoksal bronxospazm tez ta'sir qiluvchi bronxodilatatorlar bilan bartaraf qilinadi, zudlik bilan davolash lozim. Pefsal preparatini darhol bekor qilish, patsiyentni tekshiruvdan o‘tkazish va zarurat bo‘lganida muqobil davolashni buyurish kerak.
β2-adrenoretseptorlarning agonistlari bilan davolash, odatda tranzitor bo‘lgan va davolash davom ettirilganida susayib boradigan tremor, palьpitatsiya va bosh og‘rig‘i kabi farmakologik noxush reaktsiyalar rivojlanganligi haqida xabarla mavjud.
Yordamchi moddalar
Pefsal preparati bir dozasida 20 mg dan ortiq bo‘lmagan laktoza monogidrati saqlaydi. Bu miqdor odatda laktozani o‘zlashtirolmaydigan odamlarda reaktsiyalarni chaqirmaydi. Laktoza allergik reaktsiyalarni chaqirishi mumkin bo‘lgan sut proteinlarini ko‘p bo‘lmagan miqdorda saqlaydi.
Kortikosteroidlarning tizimli samaralari
Har qanday ingalyatsion kortikosteroid tizimli samaralarni chaqirishi mumkin, ayniqsa yuqori dozalarda uzoq muddat qo‘llanganida; biroq bunday samaralarni rivojlanishi ehtimoli peroral kortikosterroidlar bilan davolashdagiga nisbatan ancha kam kuzatiladi. Kuzatilishi mumkin bo‘lgan tizimli samaralarga Kushing sindromi, kushingoid feьl-atvor, buyrak usti bezlari funktsiyasini susayishi, suyak to‘qimasining mineral zichligini pasayishi, katarakta va glaukoma, juda kam hollarda qator psixologik va xulq-atvor buzilishlari, jumladan psixomotor giperfaollik, uyquni buzilishi, havotirlik, depressiya yoki tajovuzlik (xususan, bolalarda) kiradi. Shuning uchun ingalyatsion kortikosteroidning dozasini, astmani samarali nazoratda tutib turishni ta'minlaydigan dozasini kamaytirish bilan patsiyentning ahvolini muntazam ravishda baholash muhimdir.
Patsiyentlarni ingalyatsion kortikosteroidlarning yuqori dozalari bilan uzoq muddat davolash buyrak usti bezlari funktsiyasini susaytirishi va o‘tkir adrenal krizni chaqirishi mumkin. Flutikazon propionati 500 mkg dan 1000 mkg gacha bo‘lgan dozalar diapazonida qo‘llanganida buyrak usti bezlari funktsiyasini susayishi va o‘tkir adrenal krizni yuzaga kelganligini yagona holatlari ta'riflangan. O‘tkir adrenal krizni qo‘zg‘atishi mumkin bo‘lgan holatlarga jarohatlar, jarrohlik aralashuvlari, infektsiyalar yoki dozani tez pasaytirish kiradi. Simptomlar odatda yaqqol ifodalanmagan bo‘ladi va anoreksiya, qorinda og‘riq, tana vaznini pasayishi, kuchli toliqish, bosh og‘rig‘i, ko‘ngil aynishi, qusish, gipotenziya, ongni buzilishi, gipokaliyemiya va tirishishlardan iborat bo‘lishi mumkin. Stress davrida yoki jarrohlik aralashuvi o‘tkazilganida tizimli kortikosteroidlarni qo‘shimcha ravishda buyurish kerakligini inobatga olish kerak.
Flutikazon propionati bilan ingalyatsion davolash o‘tkazishni afzalligi peroral steroidlarni qabul qilish zaruriyatini minimal darajaga yetkazishi kerak, ammo patsiyentlarda ma'lum bir vaqt davomida peroral steroidlardan o‘tilganida adrenal zahirani buzilish havfi qoladi. Shuning uchun bunday patsiyentlarni davolash buyrak usti bezlari funktsiyasi doimiy ravishda monitoring qilinganida juda ehtiyotkorlik bilan o‘tkazilishi kerak. Ilgari shoshilinch yordam sifatida kortikosteroidlarning yuqori dozalari qo‘llangan patsiyentlarda ham shunday havf mavjud. Shoshilinch yordam ko‘rsatish va kuzatilishi mumkin bo‘lgan stress holatlarida kuzatilishi mumkin bo‘lgan yashirin adrenal yetishmovchilikni hamisha yodda tutish va kortikosteroidlarni qo‘llash zaruratini inobatga olish kerak. Ma'lum muolajalarni o‘tkazishdan oldin buyrak usti bezlarini yetishmovchilik darajasini baholash uchun mutaxassisni maslahati talab etilishi mumkin.
Ritonavirni qo‘llash plazmada flutikazon propionatining kontsentratsiyasini ahamiyatli darajada oshirishi mumkin. Shuning uchun potentsial foyda kortikosteroidlarning tizimli noxush reaktsiyalarini rivojlanish havfidan ustun bo‘lgan holatlardan tashqari holatlarda bir vaqtda qo‘llashdan saqlanish kerak. Shuningdek flutikazon propionati CYP3A ning boshqa kuchli ingibitorlari bilan bir vaqtda qo‘llanganida tizimli noxush reaktsiyalarni rivojlanish havfi oshadi.
O‘SOK bo‘lgan patsiyentlarda pnevmoniya
Pnevmoniya, shu jumladan kasalxonaga yotkazishni talab etuvchi pnevmoniya holatlarini oshishi O‘SOK bilan xastalangan, ingalyatsion kortikosteroidlarni qabul qilayotgan patsiyentlarda kuzatiladi. Steroidlarning dozasi oshirilishi bilan pnevmoniyani rivojlanish havfini oshganligi yuzasidan qator dalillar mavjud, ammo bu holat barcha tadqiqotlarda oxirigacha namoyish etilmagan.
Ingalyatsion kortikosteroidlar o‘rtasida pnevmoniyani rivojlanish havfi ko‘rsatkichida sinflar ichidagi farqlar uchun ishonchli klinik dalillar mavjud emas.
O‘SOK bilan xastalangan patsiyentlarda pnevmoniyani rivojlanish ehtimoli borligi tufayli, shifokor e'tiborli bo‘lishi kerak, chunki ushbu infektsiyani klinik ko‘rinishlari va O‘SOKni zo‘rayish simptomlari ko‘pincha mos keladi.
O‘SOK bilan xastalangan patsiyentlarda pnevmoniyani rivojlanish havf omillariga ayni vaqtda chekish, keksalik yoshi, tana vazni indeksini pastligi va og‘ir O‘SOK kiradi.
CYP3A4 ning kuchli ingibitorlari bilan o‘zaro ta'siri
Tizimli ketokonazol bilan bir vaqtda qo‘llash salmeterolning tizimli ekspozitsiyasini ahamiyatli darajada oshiradi, bu holat tizimli samaralar (masalan, QTc oralig‘ini uzayishi va palьpitatsiya) ni rivojlanish tezligini oshishiga olib kelishi mumkin. Shuning uchun davolashdan kutiladigan foyda salmeterol bilan davolanish fonida tizimli noxush reaktsiyalarni rivojlanish havfini potentsial havfidan ustun bo‘lgan holatlardan tashqari, boshqa holatlarda ketokonazol yoki CYP3A4 ning boshqa kuchli ingibitorlari bilan birga qo‘llashdan saqlanish kerak.
Ko‘rishni buzilishi
Tizimli va mahalliy kortikosteroidlar qo‘llanganida ko‘rishni buzilganligi xaqida xabarlar bo‘lishi mumkin. Agar patsiyentda ko‘rishni xiralashishi yoki ko‘rishni boshqa buzilishlari kabi simptomlar paydo bo‘lsa, tizimli va mahalliy kortikosteroidlar qo‘llanganidan keyin qayd etilgan katarakta, glaukoma yoki markaziy seroz xorioretinopatiya kabi kam uchraydigan kasalliklardan iborat bo‘lishi mumkin bo‘lgan sabablarni baholash uchun patsiyent oftalьmologga yuborilishi kerak.
Pediatriya populyatsiyasi
Flutikazon propionatining yuqori dozalarini (odatda sutkada ≥ 1000 mkg) qabul qilayotgan 16 yoshdan kichik bolalar va o‘smirlar maxsus havf guruhiga kiradi. Tizimli samaralari, xususan, preparat yuqori dozalarda uzoq muddat qo‘llanganida kuzatilishi mumkin. Kuzatilishi mumkin bo‘lgan tizimli samaralarga Kushing sindromi, kushingoid fe'l-atvor, buyrak usti bezlari funktsiyasini susayishi, o‘tkir adrenal kriz, bolalar va o‘smirlarda o‘sishni sekinlashishi, kam holatlarda esa qator psixologik va xulq-atvor buzilishlari, jumladan psixomotor giperfaollik, uyquni buzilishi, havotirlik, depressiya yoki tajovuzlik kiradi. Bolalar va o‘smirlar, nafas a'zolari kasalliklarini davolashga moslashtirilgan pediatr tomonidan ko‘ruvdan o‘tkazish zaruriyatini ko‘rib chiqish kerak.
Ingalyatsion kortikosteroidlar bilan uzoq muddat davolanayotgan bolalarni bo‘yini muntazam ravishda o‘lchash tavsiya etiladi. Ingalyatsion kortikosteroidning dozasini astmani samarali nazoratda tutib turishni ta'minlaydigan minimal dozagacha kamaytirish kerak.
Homiladorlikda va laktatsiya davrida qo‘llanishi
Fertillik
Odam fertilligiga ta'sir qilishi yuzasidan ma'lumotlar yo‘q. Hayvonlarda o‘tkazilgan tadqiqotlar, salmeterol yoki flutikazon propionatini fertillikka ta'sir qilishini ko‘rsatmagan.
Homiladorlik
Homilador ayollardagi ma'lumotlarning ko‘pchilik miqdori (homiladorlikning 1000 dan ortiq holatlari) tahlil qilinganida salmeterol va flutikazon propionatini rivojlanish nuqsonlari yoki feto/neonatal toksiklikni shakllanishiga nisbatan toksiklik aniqlanmagan. Hayvonlarda o‘tkazilgan tadqiqotlarda β2-adrenoretseptorlar-ning agonistlari va glyukokortikosteroidlar buyurilganida reproduktiv toksikligi namoyish etilgan
Homiladorlik davrida Pefsal preparatini ona uchun davolashdan kutiladigan foyda homila uchun har qanday havfdan ustun bo‘lgan holatlardagina buyurish kerak. Bunda flutikazon propionatini astmani adekvat nazoratini tutib turish uchun kerak bo‘ladigan eng kichik samarali dozasini qo‘llash kerak.
Laktatsiya
Salmeterol, flutikazon propionati va ularning metabolitlarini odamning ko‘krak suti bilan ajralib chiqishi noma'lum. Tadqiqotlar, salmeterol, flutikazon propionati va ularning metabolitlarini kalamushlarni ko‘krak sutiga ajralib chiqishini ko‘rsatgan.
Preparatni emadigan bolaga ta'sir qilish havfini istisno qilish mumkin emas. Emizishni to‘xtatish yoki preparatni qabul qilishni to‘xtatish masalasi bola uchun emizishning foydasi va ona uchun davolashning foydasini inobatga olib hal qilinishi kerak.
Avtotransportni haydash va mexanizmlarni boshqarish qobiliyatiga ta'siri
Preparatni qo‘llash mexanizmlarni haydash va boshqarish qobiliyatiga ta'sir ko‘rsatmaydi yoki ahamiyatsiz ta'sir ko‘rsatadi.

Dozani oshirib yuborilishi

Klinik tadqiqotlarda salmeterol/flutikazon propionati majmuasining dozasini oshirib yuborilishi bo‘yicha ma'lumotlar yo‘q; komponentlarining har birini dozasini oshirib yuborilishi bo‘yicha ma'lumotlar quyida keltirilgan.
Salmeterolning dozasini oshirib yuborilish simptomlari va belgilari bo‘lib bosh aylanishi, sistolik bosimni oshishi, tremor, bosh og‘rig‘i, taxikardiya hisoblanadi. Agar Pefsal preparati bilan davolashni β-adrenoretseptorlarning agonistini dozasini oshirib yuborilishi tufayli to‘xtatish kerak bo‘lsa, u holda muvofiq o‘rinbosar steroidni buyurish kerak. Qo‘shimcha ravishda gipokaliyemiya rivojlanishi mumkin, shu sababli zardobda kaliyning darajasini nazorat qilish kerak. Kaliy saqlovchi preparatlar bilan o‘rinosar davolash ehtimolini ko‘rib chiqish kerak.
Dozani o‘tkir oshirib yuborilishi flutikazon propionatini tavsiya etilgan dozalardan ortiq dozalarda ingalyatsiya qilish buyrak usti bezlari funktsiyasini vaqtinchalik susaytirishi mumkin. Bu holat shoshilinch davolash choralarini talab etmaydi, chunki buyrak usti bezlarining funktsiyasi bir necha kundan keyin tiklanadi, bu plazmada kortizolning kontsentratsiyasini aniqlash bilan tasdiqlanishi mumkin.
Ingalyatsion flutikazon propionatining dozasini surunkali oshirib yuborilishi buyrak usti bezlarining zahirasini monitoringini o‘tkazish kerak va tizimli kortikosteroidlarni qo‘llash talab etilishi mumkin. Barqarorlashganidan keyin ingalyatsion kortikosteroidni tavsiya etilgan dozada qo‘llashni davom ettirish kerak.
Flutikazon propionatining dozasi ham o‘tkir, ham surunkali oshirib yuborilganida preparat bilan davolash simptomlarni nazorat qilish uchun to‘g‘ri keladigan dozada davom ettirilishi kerak.

Chiqarilish shakli

Ingalyatsiya uchun kukunli kapsulalar. 10 kapsuladan blisterda.
6 blister tibbiyotda qo‘llanilishiga doir yo‘riqnomasi va ingalyatsiya uchun moslamasi bilan birga karton qutiga joylangan.

Saqlash sharoiti

Namlikdan himoyalangan joyda, 25°C dan yuqori bo‘lmagan xaroratda saqlansin.
Bolalar ololmaydigan joyda saqlansin.

Yaroqlilik muddati

Ishlab chiqarilgan

sanadan boshlab 3 yil.

Yaroqlilik muddati

o‘tgach qo‘llanilmasin.

Dorixonalardan berish tartibi

Retsept bo‘yicha.